Autor: María José Ferlini Cartín

La Sala  IV de Costa Rica ha  marcado un hito, al retomar el derecho al consentimiento informado, una esperanza cifrada desde hace 18 años por este  paciente trasplantado de riñón, que considera esta figura jurídica como un  recurso de gran trascendencia para el abordaje integral de las personas que vivimos con trasplante de órganos y tejidos humanos.

Es parte inherente al derecho a la salud y a la vida y al respeto a  la autonomía del ser humano en todas sus  dimensiones, hasta el derecho a una muerte digna.

Gracias señores magistrado por su comprensión ante el saber y el poder de algunos funcionarios de la salud sobre el paciente.

William Vargas Loria.

Fundación Costarricense Renal.

Para entender mejor el tema, les dejamos el siguiente texto:

¿QUÉ ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CUALES SON  SUS FUNDAMENTOS DELIBERATIVOS?

De: Msc. William Vargas Loria.

Coordinador de la Secretaría de Asuntos Jurídicos.

A solicitud de: La Red  de Organizaciones de Personas con Discapacidad de la Región  Central de Costa Rica.

21 de febrero del  2009.

En los  confines de la  historia de la humanidad, nos encontramos con una famosa carta  que, según la leyenda, la escribió Esculapio, primer médico curandero a su hijo, quien deseaba seguir los pasos de su padre. Esculapio vivió allá por el  siglo XII a.C., era hábil en el manejo del cuchillo y en la curación con plantas.

¿Quieres ser médico hijo mío? Aspiración es ésta  para un alma onerosa de un espíritu ávido de ciencia… tendrás  que renunciar a tu vida privada… tu puerta quedará abierta a todos; a toda hora del día o de la noche vendrán a turbar tu descanso, tus placeres, tu meditación, ya no tendrás horas que dedicar a tu familia, a la amistad o al estudio, ya no te perteneces.

Por eso la  vocación médica y por extensión    todo el personal de salud, debe estar representada por un acto de amor a sus semejantes más que por la  remuneración que hoy  día exige tal  asistencia. En nuestra lucha que empezó  desde el año  2001, hemos encontrado las  voces solidarias de  funcionarios de  la salud con este  perfil, pero que no  tienen el  poder de decidir lo mejor para  sus pacientes. El Consentimiento Informado  no era considerado en ninguna ley y solo un  simple principio  de poco valor y menos   un hecho objetivo, para quienes ejercen  la mecánica del poder. Nunca fue un recurso  efectivo  para   la  defensa de la violencia médica.

Sin embargo,  este  postulado no es nuevo  para  la humanidad  y desde la  antigüedad  a través del famoso juramento  hipocrático, el cual encierra los preceptos principales de una ética que  aún mantiene toda vigencia y actualidad en relación con la orientación que  debe estar  presente  en la actividad médica.

“ Por eso …Y CADA VEZ  QUE entre en una casa, no lo haré sino para bien de los enfermos, absteniéndome de  mala acción o corrupción voluntaria, pero especialmente  de erótico con cuerpos femeninos o masculinos, libres o serviles.”

¿Pero que ha cambiado  en la humanidad que ha demandado  la protección contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanas y degradantes  y  justificando  así  la aparición el  Derecho al Consentimiento  Informado  hoy en nuestro país?

Es a partir  de la década de los años  70  es que la Bioética, como disciplina  científica, empieza a construir las bases epistemológicas  del  concepto   sobre “ Consentimiento Informado”, el cual se  encuentra  relacionado con  otras categorías inherentes al ser  humano tal como  es la exigencia de la libertad, de la  voluntad, donde la libertad se convierte en  el elemento más   determinante     de la moralidad    del  acto.   Por eso, toda acción que se lleve a cabo de modo  violento o  en  la  libertad de  decidir, se ve limitada o anulada por  la pasión, el miedo, etc. y  pierde el carácter moral.

Entre  sus antecedentes  encontramos:

1. La crisis del dominio paternalista por parte del médico en  la relación de éste con los pacientes en las últimas décadas  del  siglo XX.

2. El conocimiento legal del derecho a la autonomía en la gestación de  los valores relacionados con la vida por parte de los pacientes.

3. La extensión del derecho a la salud y el correlativo deber de  asistencia sanitaria por parte de las administraciones públicas, hecho histórico  que da lugar,  a partir de la segunda mitad del siglo XX y sobre todo  en los  países europeos, a una asistencia sanitaria que cubre a la práctica totalidad de la población. La consecuencia inmediata  de esta situación es una creciente  medicalización de la sociedad.

4. El enorme desarrollo de las  tecnologías biomédicas  (tanto en lo que se refiere a tecnología de diagnóstico, como de tratamiento, que ha  generado una conciencia social de riesgo, de miedo ante loas consecuencias desconocidas o previsibles y, consecuentemente la necesidad de afrontar  individual y colectivamente la responsabilidad derivada de su  uso.

5. En la Declaración de  la Asociación Médica Mundial sobre la substitución de drogas genéricas,  se  define   de manera  entendible el como debe ser la relación médico-pacientes en  el ámbito de  los cambios de tratamientos. Al  establecer  que: “ El médico tiene el derecho y obligación de expresar su  opinión  en  bien del paciente; por lo tanto, debe seleccionar el tipo  y la cantidad del producto  farmacéutico que considere que es el mejor para  el paciente desde el  punto de  vista médico y económico. Después que el paciente  da su  consentimiento sobre la droga seleccionada, dicha droga no se debe cambiar sin el consentimiento del paciente ni de su  médico.  Incluso cuando  terceras personas  ordenan la sustitución de drogas genéricas, se debe hacer todo lo posible para preservar la autoridad del médico sobre lo recetado.”

La   Bioética moderna se  origina  como disciplina científica,  socialmente  en el contexto de la necesidad de  proteger  las vulnerabilidades de los  seres  humanos ante la  investigación científica y de  los pacientes en los contextos clínicos, como e el escenario que vivimos los pacientes hoy día, sin excluir a  otras  poblaciones discapacitadas con trasplantes de  órganos.

Todos estos aportes deben ser abordados,   y es una obligación nuestra asumir estos retos,  cuando debemos   buscar respuestas  acertadas ante  estos  escenarios que significan  y  componen esa trilogía, integrada  por   la pobreza, la discapacidad y la salud que, se constituyen  en un proceso vinculante, dinámico que  para muchos y muchas costarricenses es  una verdadera  y cruda   realidad social lacerante.

Es por ello, es que consideramos que   la   relación, entre el paciente y su médico,  no solo debe entenderse como el  primer  paso   de   un proceso  para   confrontar   nuestros padecimientos   en el campo de la salud , sino que  a la vez,  debe ser   una  construcción  social, respetuosa  y de calidez, en cuanto a  los aspectos de   una vida terapéutica humana, que debe contar con su   consentimiento antes  de;  o ser sometido a procesos de investigación médica  o a cambios terapéuticos.  Debemos ser  vigilantes  en cuanto  objetivos del  desarrollo científico y tecnológico de la medicina y     procurar  desterrar todo tipo de  violencia médica y por el otro; promover   una mejor calidad de  vida para el paciente, la familia y  todo ciudadano que requiere atención, donde sea  una realidad  de  que  se   tenga  a   la persona humana, como   el centro de la   atención   en  todo el quehacer    del sistema de   salud  pública y privada   en este país.  Por eso  se   considera un  derecho verdaderamente humano,  y específico  para las  personas con  discapacidad, el   derecho al Consentimiento Informado. Este acto, definido  en esta relación  terapéutica y demás vivencias al interior del  sistema de  salud, adquiere de forma apremiante una densidad particular, cuando   se asume con inteligencia y la libertad  humana  que ello  implica. Sin  la   voluntad expresa de  un paciente, como principio de autonomía,   éste no   debe ser sometido a ningún tipo de tortura ni  forjar a cambios, vía las leyes de la oferta y la demanda del mercado  en cuanto a  compras o retención de medicamentos para una población como lo hemos  experimentado en carne propia, estos sometimientos a la fuerza totalmente  deshumanizados y deshumanizadores.

A pesar de  toda la importancia que tienen los actos humanos para la vida moral, no es aconsejable que nos quedemos en  una pura moral de actos, olvidando el contexto  y  la praxis de los actos en toda la totalidad de  nuestra  vida. De acuerdo a lo anterior también es importante distinguir conceptualmente entre la autonomía moral y la autonomía práctica. La autonomía moral es la capacidad que tiene todo ser  humano, por el hecho de serlo, de proponerse fines y de proyectarse hacia el  futuro, tanto en lo personal como  familiar. Pero nosotros como dirigentes de una Red, debemos  ejercer una moral práctica todos los días en pro de una mejor calidad de vida para las personas con discapacidad. Por eso  debe ser  un imperativo  la  formación intelectual en todo  el sentido de la palabra.

Continuando  con  los aspectos  de la  capacidad de elegir realmente y prácticamente, aquí y ahora, entre determinados bienes, entre determinados cursos de acción que se abren ante nosotros, a  eso es  a lo que  llamamos autonomía práctica y en  ello está presenta  la voluntad de  decidir. Por eso  todo ser personal  tiene  autonomía moral, pero no en todo momento de su vida tiene la misma autonomía práctica que variará según su  biografía, sus condiciones fisiológicas (puede estar  ebrio,  comatosos o sedado, por  poner algunas situaciones en las que su autonomía práctica está comprometida  o incluso anulada). Los  profesos de tratamiento  terapéutico, para solo citar una categoría de  análisis debe  empezar  con  un trato  al interior  del  sistema de salud con calidez, buena calidad de los medicamentos y el  respectivo apoyo del núcleo familiar.  Aquí  se puede visualizar parte de nuestros retos.

En la Declaración de Helsinki, de la cual Costa Rica  es asignataria de  esos acuerdos,   donde los  Principios aplicables cuando la investigación médica se combina con la atención médica,  se establece que :“Cuando los métodos preventivos, diagnósticos o  terapéuticos, disponibles  han resultados ineficaces en la atención en la atención de un  enfermo, el médico, con el   Consentimiento Informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos nuevos o no probados, sí a su juicio, ello  da alguna esperanza de salvar la vida,  restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad  y eficacia. En todos los casos, esa información, nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, publicada.  Se deben seguir todas las otras normas periten de este Declaración”.  Los aspectos terapéuticos son de una gran trascendencia  para  los pacientes, máxime cuando   en éstos se debe  hacer uso de drogas  críticas, como es el caso de los trasplantes  de  órganos.

En bioética se usa frecuentemente la palabra autonomía para referirse  al  principio ético de respeto por la autonomía, que nos manda a respetar las decisiones autónomas de las personas. Sin embargo, es importante que distingamos con claridad estas tres categorías; autonomía moral, autonomía práctica y  principio de autonomía. En todo caso, la autonomía moral y práctica  de los seres humanos  están en la  raíz de su identidad como  seres  inevitablemente  morales.  Muchos de nosotros representamos la autonomía a veces muy limitada  para las personas con discapacidad.  La bioética es también  el cómo debemos reflexionar sobre esos  actos morales, que deben trascender lo puramente racional para buscar soluciones al dolor humano.

Por eso debemos ponerle atención a  la cuestión de la autonomía moral y práctica porque en     connotaciones esenciales  en la  relación personal entre el médico y el paciente y, que  como resultado  de   su propia dinámica permita, reiterando una vez más,  que la atención médica sea apropiada  a un  proceso dinámico, en el  que debería permitirse  el  poder  alcanzar una mejor calidad de vida. Esta debe ser  una  perspectiva de superación  del  dolor y de vida  tanto para  el  paciente  como para su  familia que  debe  ser  tratado  en cuanto a sus  necesidades integrales,  físicas y psíquicas  ocupar  un lugar prominente en la conducta profesional del  personal médico.

Pero en  la realidad lamentablemente muchos de estos  postulados solo se han convertido en  eso postulados, sueños, esperanzas frustradas, a pesar  de  los   floridos   principios  literarios que adornan  en los escaparates de  m  muchas  bibliotecas  médicas.

Dentro de este contexto,  se  considera: Que el médico le comunique todo lo necesario  para su   consentimiento  informado previamente a la aplicación de cualquier procedimiento o tratamiento. Excepto en las urgencias, la información que ha de darse al paciente para que pueda  dar su   consentimiento informado, ha de incluir  al menos lo relativo al procedimiento o tratamiento específico, los riesgos médicos significativos asociados y la  probable duración de la discapacidad.  Cuando hay otras  opciones de atención o tratamiento médicamente significativos o cuando el paciente quiera conocer  otras posibilidades, tiene derecho a recibir dicha información. El paciente  también tiene derecho a saber el nombre completo de la persona responsable de los procedimientos o del tratamiento.

Rechazar el tratamiento en la mida que lo permita la ley. También tiene derecho  a ser informado de las consecuencias de la acción médica en su  caso.

Que en el  Artículo 23,  EN LA CONVENCIÓN SOBRE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD, de la cual somos integrantes e  integrados a sus organizaciones, se establece que  respecto al  Hogar  y  la familia, inciso d.  “Exigirán a los profesionales de la salud que presten a las personas con discapacidad  una  atención de la misma calidad que las  demás personas sobre la base de   un consentimiento  libre e informado, entre otras formas mediante la sensibilización respecto  de los derechos humanos, la dignidad, la autonomía y las  necesidades de las personas con  discapacidad a través de la capacitación y la  promulgación de normas éticas para la atención de  la salud en los ámbitos  públicos y privados.

Que en medicina el   Consentimiento Informado,  es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el  principio de autonomía del paciente. Debe reunir al menos tres requisitos que son:

Voluntariedad: los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento terapéutico o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del   consentimiento es  vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un  tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.

Información: Debe ser comprensible y debe incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en  cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos. La información por tanto, procesa y  genera el conocimiento humano.

Comprensión:   Es la capacidad de comprender que  tiene el paciente que recibe  la información.

Todos estos  planteamientos teóricos, convertidos a veces  en puramente aspiraciones  vacías  de contenidos  objetivos  para la población de pacientes, se convierten en eso,  aspiraciones,  cuando  el   oficio Nº 11027-2008-DHR, expediente  08639-2007-SI.CV- SL, la Dra. Lisbeth  Quesada  envía a la Dra. Rosa Climent Gerente de División Médica de la CCSS,  nos permite  reflexionar  en su   INFORME FINAL EN LAS RECOMENDACIONES,  entre otras, le manifiesta que:” Emitir  un recordatorio a los médicos nefrólogos sobre  el derecho a la información que tienen los  pacientes trasplantados, por lo que se les   deberá informar de previo sobre cualquier cambio que se   vaya a ejecutar en su tratamiento,  las causas que determinan   ese cambio, y si podrían presentarse consecuencias negativas en su salud. Dicha información deberá  brindárseles en  forma completa en términos  comprensibles  al paciente”.    Este  primer momento   del  enunciado  es correcto, pero faltó lo esencial,  sí una vez recibida la  información, algo que no ha sucedido en la  realidad hasta la fecha, preguntarle al paciente   sí está de  acuerdo en que se le  lleve a cabo  el cambio de tratamiento terapéutico  con  o sin  su Consentimiento Informado,  otro medicamento genérico y no  por   un medicamento alternativo  mejor que le permita    una mejor  calidad de vida, sí el mismo estuviera dando fallas terapéuticas.  O sea que dado las circunstancias del mismo   tratamiento terapéutico, este requiere  un cambio.  Pero    no es justo  ni  humano que  el mismo  se llevo a cabo en  contra de su   voluntad.    Aquí   está también presente los aspectos  de una autonomía moral práctica   del profesional en medicina que de hecho involucra una serie de intereses   profesionales,  comenzando por el ser funcionario  de la misma  Institución  CCSS  a la cual  le debe lealtad. ¿¿Quien me  va   a dar de comer a mí y  a mi  familia?  Expresaba, con razón  de su  autonomía  de práctica  moral,  un  doctor ante  200 trasplantados de  órganos cuando se  le solicitaba apoyo   para la causa  a favor de  sus derechos.

Cuando hoy se  hace mención a la necesidad de armonizar todas  las leyes que se  han alcanzado  para el bienestar  de  la población con  discapacidad  en el  país, no dudamos  que ha sido un  gran logro y  un reconocimiento de sus necesidades, pero falta mucho terreno  que  recorrer cuando la realidad  nos demuestra la resistencia  en casi todo el tejido   de  la estructura de  las Instituciones de Salud,  y otras que  deben   hacer respetar   sus enunciados, la resistencia para   el logro de  sus propósitos.

Finalmente,  y  para solo invitarlos a la reflexión  en cuanto a los mecanismos previamente   establecidos  como  fortalezas del mismo  sistema de salud, podemos observar que , cuando  la Fundación Costarricense Renal, FUNCOE, integrante de   de   esta Red de Personas con Discapacidad  de la  Región Central de Costa Rica   le  hace  pregunta a la  Gerente Médica de   la Caja Costarricense del Seguro Social sí cuando   realizó el cambio de medicamento, ¿ Se le consultó a los pacientes afectados y se les solicitó su consentimiento informado?  Responde  que: “Debe conocerse que no se trata de un ensayo clínico ni uso de  medicamentos en una fase de investigación, donde el consentimiento  informado es fundamental.

La ciclosporina es un medicamento que cuenta todo los estudios que lo fundamentan  para   uso clínico, lo que incluye bioequivalencia para el genérico, lo que  hace oferente registrado, con el  Registro  Sanitario emitido por el Ministerio de Salud  de CR.  Siendo el mismo medicamento en las mismas indicaciones oficiales de uso. Este mismo medicamento se   comercializa en los Estados Unidos, tanto con  marca de l Laboratorio Abbott  genérico) como con la marca de  laboratorios  Novartis.

De acuerdo con lo anterior, no procede aplicar un proceso de consentimiento informado como si fuera una investigación, por cuanto, no es  un medicamento para uso en estudios clínico; es un medicamento con indicaciones oficiales de uso  y con  la aprobación del Ministerio de Salud para su comercialización en CR.

A la vez, cabe agregar que este medicamento, independientemente de la marca comercial, ha sido usado por cientos de pacientes, entre otros por los  beneficiados con  trasplante  y, al  día de hoy, no se ha emitido ningún informe por parte de los médicos prescritotes que indiquen fallas a una u otra marca. Hay que notar que siendo el mismo medicamento,  las dos marcas son intercambiables. “

Sin entrar en detalles, solo  se debe agregar  que son formulaciones  farmacéuticas diferentes  y sí tenemos información  de compañeros  y compañeras  que  por   su ingesta del medicamento, un  tema que solo se puede demostrar  con investigaciones en la misma información  que  debe estar  en  los expedientes clínicos,  pero no es fácil  el acceso. Y sí son los mismos médicos los que promueven  estos  cambios medicamentos  originales a genéricos, es mucha más  difícil demostrar sus fallas. Pero  es un tema que  tiene  entre sí, el campo de la armonización de las leyes y cual  sería  la  tesis  que debe  prevalecer, los puramente comerciales, políticos y técnicos  o el derecho al consentimiento informado  y al de evitar el dolor humano. Todo lo anterior es  solo un reto para los miembros de la  Red y sus representantes  de las  organizaciones de personas con Discapacidad.

Sobre  la referencia   retórica que   desde  el año  2001, dichas autoridades,  siempre  nos  recuerda  que en los Estados Unidos, éste  medicamento se comercializa, de parte  nuestra   hemos reflexionado que no es el mejor referente,  porque en  este   país, que no obstante y   pesar de contar con el  mayor desarrollo científico y tecnológico del mundo,  en el campo de las medicinas, su  sistema de  salud tiene más  40 millones de habitantes sin acceso al mismo y entre  éstos  7 millones de s niños.  Como experiencia y solo  como ilustración  tuve un amigo  guatemalteco  en  New York, que padeció una Insuficiencia Renal Crónica, él necesitaba un trasplante  renal, pero  al no ser atendido por los servicios de salud  de  ese  país por ser  emigrante,  debió  emplear sus  últimas  energías en trabajar y ganarse el dinero para regresar r a morir a su  país.  Otra experiencia es la de un  norteamericanos que  tuve  la  suerte  de conocer en la ciudad de Seattle manejando un bus,  me manifestó que  vive gracias a un  trasplante  de riñón y que  los médicos le pronosticaron que solo  viviría 2 años, hoy  tiene  20  de haberse prolongado  su vida. Por su supuesto leo pregunté que medicamentos utilizaba y  con mucho orgullo  expresó que  la Ciclosporina  Neoral. Así que en esta polémica  hay nunca  tela que cortar y  no todo lo que brilla es oro.

Para verdades el  tiempo y es la  actual  administración del gobierno de los  Estados  Unidos,  para el  bien de su pueblo,  la  que está replanteando un sistema  de salud   con el fin de que se  permita  una mayor accesibilidad del pueblo norteamericano y que   no olvidemos que  fue una promesa de  campaña  de la administración  Obama.

Finalmente, para un mejor conocimiento y defensa de esta causa, se  permite  recomendar las siguientes  leyes y   aportes científicos, y que  antes de  opinar, defender y luchar, se debe   tener bases legales  y  de su conocimiento  tanto teórico como práctico sobre la complejidad  del tema.  La verdad nos hará  libres.

Leyes  recomendadas y otras que ustedes pueda aportar:

• Constitución Política de la  República de Costa Rica- Edición Actualizada.
• Ley Nº. 7600 Igualdad  de Oportunidades para las Personas con Discapacidad y su Reglamento.
• Ley  8661. Convención de las Personas con Discapacidad y su Protocolo Facultativo.
• Ley General de Salud de Costa Rica.
• Ley de Asociaciones y su Reglamento. Ley de Fundaciones.
• Ley de Protección al Trabajador.
• Ley Constitutiva de la Caja Costarricense del Seguro Social.
• Leyes:   Junta de  Pensiones y Jubilaciones del Magisterio  Nacional.
• Reglamento del Seguro  de Salud de la Caja Costarricense del Seguro Social.
• Reglamento  Invalidez, Vejes y Muerte de la Caja Costarricense  del Seguro Social.
• La Declaración de Tokio. Normas de Calidad de Servicios Farmacéuticos. Buenas Prácticas  de Farmacia.
• Colegio de Trabajadores Sociales. Código de Ética Profesional.
• Apuntes para un mejor  ejercicio de la Ciudadanía  Activa. Defensoría de los  Habitantes.
• Protección al Ciudadano. Defensoría de la Habitantes.
• Guía.  Para recopilar información que respalde una   PETICIÓN  ante  el Sistema  Interamericano.
• Código Internacional de Ética  Médica.
• Declaración de los Derechos de los Pacientes.
• Ley  sobre Autorización para Trasplantar  órganos y  Materiales Anatómicos Humanos.  1971.
• Ley de Trasplante de  Órganos.
• Declaración de Helsinki.  1964.
• Derechos Humanos y  Participación Ciudadana y Cultura de Paz. Defensoría de los Habitantes.
• Derechos Humanos y Desarrollo Sostenible. Defensoría de los Habitantes.

Lecturas sugeridas:

• Angell  Marcia. La Verdad acerca de la  industria Farmacéutica. 2004.
• Baltodano Andrés. El Derecho a la Esperanza. 1999.
• Calle Ramiro, Salud Emocional.  1999.
• Coleman Daniel.  La Inteligencia Emocional.  1996.
• Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, Por un  Mundo Accesible.  2008.
• Donna R.  Falvo.   Una Guía Para  Incrementar el Cumplimiento del Tratamiento. Educación Efectiva  para  Pacientes. 1994.
• Gutiérrez Raúl, Introducción a la Bioética. 1996.
• Hans Jonas.  Técnica, medicina y  ética. Sobre la  práctica del Principio de  Responsabilidad.  Barcelona. Paidos. 1977.
• Moffatt  Alfredo.  Psicoterapia del Oprimido.  1974.
• Jaramillo Juan.  LA AVENTURA  HUMANA.  1993.
• López de la Vieja. Ma. Teresa.  Principios morales y casos prácticos. Madrid. Tecnos. 2000.
• Rabanal César, Cicatrices de la Pobreza. 1989.
• Rodomin Pablo y Norma Blázquez. Ciencias de la Vida. 2001.
• Rodríguez Hernán.  La Utilidad de las  plantas medicinales en Costa Rica. 2007.
• Severyin Bruyn.  La Perspectiva  Humana en Sociología. 1972.
• Scala  Jorge .Recrear la Cultura de la Vida. 2006.
• Young Meter. El Nuevo  Paradigma de la Programación Neurolingüística. 2002.
• Villasuso Manuel, y otros. Corrupción en Costa Rica. CEDAL. 2002

Enviado a SURCOS por William Vargas Loría.