Autor: María José Ferlini Cartín

Dra. Judith Jiménez Torrealba
Ginecóloga y Obstetra
Miembro de Número

Un problema de repercusión mundial

El cáncer de cuello uterino es un problema de peso en los sistemas de salud, no discrimina entre países de renta alta, media o baja, naciones industrializadas o en desarrollo.

• En el 2012, el cáncer de cuello uterino causó una mortalidad de 266.000 mujeres; se registraron 528.000 nuevos casos. Con mucha frecuencia se le ha acuñado como la “enfermedad de las disparidades”; hay una clara desproporción en la incidencia y mortalidad entre la población de países de renta media-baja y los de renta alta.  
• A título internacional ocupa el cuarto lugar en los cánceres en mujeres; esto cambia en los países de renta media – baja, se coloca en el segundo lugar, responsable del 85% de los  casos nuevos casos.
• Datos recientes sugieren que el cáncer de cérvix representa el 7.5% de las muertes por cáncer en mujeres; el 90% en países de renta baja.
• Comparando ambos escenarios, las mujeres de países de renta baja tienen una mortalidad 18 veces mayor.
• La OMS define como zonas de alto riesgo África (norte, sur, central). En África y Centroamérica, el cáncer de cuello es una de las causas  principales de muerte en las mujeres.
• Aun cuando la infraestructura sea adecuada, aspectos culturales como la estigmatización, tabús religiosos, superstición y vergüenza  inhiben a las pacientes en la utilización de los recursos. Barreras sociales como pobreza, analfabetismo, apoyo de pareja y desconfianza en el sistema de salud, alejan a las comunidades de los servicios ofrecidos.

El Virus del Papiloma Humano

• El VPH es el agente crítico para el desarrollo del cáncer de cérvix, detectado en el 99.7% de los casos. África Sub Saharianatiene la más alta prevalencia global, duplica la prevalencia global ajustada.
• Existe una causalidad comprobada entre la persistencia de la infección con HPV de alto riesgo y el cáncer de cuello uterino. Los datos proporcionados por países industrializados muestran una probabilidad de contraer la infección de un 80-90%, la mayoría de los casos se resolverán espontáneamente sin signos o síntomas.
• Sin embargo se estima que el 10%  de los individuos infectados desarrollarán lesiones precancerosas.
• Aunque se han sugerido varios factores, aun es poco claro por qué el virus se “aclara” versus “persiste” en diferentes individuos.
• Existen alrededor de 40 serotipos que infectan a los genitales en el humano, 15 de ellos son reconocidos oncogénicos (causantes del cáncer). Los serotipos 16 y 18 son responsables del 70% de todos los cánceres.  Involucrado en el 90% de los casos de cáncer de ano, 50% de garganta, pene, vagina y vulva.

Estrategias de manejo en escenarios de altos y bajos recursos.

Vacunación

La vacuna proporciona una oportunidad para la prevención primaria; genera defensas contra el virus.

• En la actualidad existen tres vacunas aprobadas: bivalente (Cervarix), cuadrivalente o tetravalente (Gardasil) y nonavalente (Gardasil 9).
• Todas las vacunas protegen contra los serotipos 16 y 18. La tetravalente  protege además contra los serotipos 6 y 11, causantes de las verrugas genitales y lesiones cervicales de bajo grado. La nonavalente está dirigida a otros cinco tipos del mismo virus de alto riesgo: 31, 33, 45, 52, 58.
• Las vacunas fueron introducidas en los países de renta alta en el 2006, su utilización en países de renta media-baja ha sido limitada.
• Se estima que si se alcanza un 70% de vacunación, existirían 344.520 menos casos nuevos de cáncer de cérvix por año y unas 178.182 muertes menos en el mismo periodo de tiempo. En los países de renta alta en los cuales la vacunación alcanza el 90%, se reporta una reducción de los casos de un 38%.
• Los costos. Para los países de renta media-baja los costos de los programas de vacunación y en un esfuerzo por maximizar la lucha contra el cáncer de cérvix, la OMS se unió al GAVI (Global Alliance for Vaccines Initiatives), el objetivo crear igualdad en el acceso a la vacuna; se trabajó en conjunto con los manufacturadores para disminuir los costos de $100 a $ 4.5 por dosis.
• El objetivo de esta alianza: vacunar 30 millones de niñas entre los 9 y 13 años para el 2020 en más de 40 países, evitando unas 900,000 muertes.

• Lunes 3 de junio 2019: la CCSS anunció comienzo de la vacunación contra el VPH en un acto con la presencia de niñas de 10 años en el HNN.
• Los equipos de salud irán escuela por escuela, incluyendo las públicas y las privadas hasta inocular a todas las niñas de 10 años. Las escuelas avisarán a los padres las fechas de vacunación.
• Impacto: cada día hay un caso nuevo y cada tres días muere una mujer por cáncer de cérvix en Costa Rica.

Tamizaje

El cáncer de cuello tiene una prolongada fase preclínica que puede incluir décadas sin ningún síntoma para la paciente. El objetivo de cualquier política de tamizaje radica en la detección de las lesiones premalignas para evitar  su progresión al cáncer invasor.

• Con la introducción  de la citología vaginal en la década de los 40, ésta se convirtió en la herramienta estándar implementada en los países de renta alta. La implementación de programas de tamizaje ha dado como resultado una reducción en la incidencia de un 80% en las pacientes de estas zonas. Sin embargo, su utilización en países de menores ingresos no ha sido óptima y en algunos casos inexistentes.
• Los programas exitosos preventivos de tamizaje necesitan de una infraestructura muy bien organizada con personal altamente entrenado para la toma de las muestras, interpretar las muestras citológicas, acceso a laboratorios y presupuesto económico  para que sea sostenible en el tiempo.
• A la toma y estudio de las citologías vaginales se les han añadido las pruebas moleculares de detección y tipificación del VPH, mejorando la sensibilidad y eficacia del tamizaje.

Hay evidencia contundente acumulada en las últimas décadas en países de alta renta que demuestra la reducción en la mortalidad y morbilidad resultado de la implementación de programas bien organizados. Es vital que estos deban ser aplicables  a países de renta media-baja, solo así se podrá disminuir el impacto negativo de la enfermedad.

RECOMENDACIONES

Al ser la cuarta causa de muerte de mujeres a nivel mundial, es un problema globalizado que requiere de esfuerzos globalizados. La solución de la crisis solo sería factible con un enfoque que involucre a múltiples actores: líderes mundiales, políticas públicas, especialistas en salud, organizaciones filantrópicas. El progreso ha sido notable, vacunación, tamizaje y tratamiento han sido los elementos constituyentes; pero aún queda mucho camino por recorrer.

Lo discutido de previo no pretende ser una guía para el manejo definitivo de esta patología; la intención es suministrar algún material para sensibilizar con respecto a la importancia del problema.

“Es muy difícil comparar la vacuna contra el sarampión  con la vacuna contra el VPH, los resultados en el primero de los casos son inmediatos, pero la inversión en la vacunación tendrá resultados a largo plazo”.

“Todo depende de si se desea salvar vidas ahora o salvar vidas en el futuro”.