Debido al impacto que tiene la renuncia de especialistas en la atención de las personas y en seguimiento a esta problemática, la Defensoría de los Habitantes convocó a los y las directoras de seis hospitales del país, en aras de conocer las medidas implementadas y evaluar, además, la situación en relación con la saturación en los servicios de emergencias.
La sesión de trabajo se programó para este lunes 10 de marzo con la presencia de la Defensora de los Habitantes, Angie Cruickshank Lambert, el director del Hospital Nacional de Niños, Carlos Jiménez Herrera, el director del Hospital de las Mujeres, José Miguel Villalobos Brenes, la directora del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología, Milena Bolaños Sánchez, la directora del Hospital Calderón Guardia, Tania Jiménez Umaña, la directora del Hospital San Juan de Dios, María Eugenia Villalta Bonilla y el director del Hospital México, Douglas Montero Chacón.
En este contexto, la Defensoría de los Habitantes ha recibido denuncias sobre la evidente saturación en varios centros médicos y ha emitido recomendaciones a la CCSS para atender esta problemática ante la falta de mayor infraestructura, dotación de personal y la urgente necesidad de fortalecer el primer nivel de atención.
En el encuentro con autoridades de los hospitales se abordará la situación puntual de la renuncia de los médicos especialistas, así como las medidas de contingencia implementadas para garantizar la continuidad del servicio a los usuarios.
Dra. Judith Jiménez Torrealba Ginecóloga y Obstetra Miembro de Número
Cáncer de Cérvix
Sigue siendo un problema de repercusión mundial; es un problema de peso en los sistemas de salud, no discrimina entre países de renta alta, media o baja. Esta afirmación no ha cambiado como quisiéramos; el resultado de los programas de vacunación los veremos más adelante.
El énfasis actual debe orientarse a la educación de la población meta. Las redes sociales que en la actualidad están disponibles casi de manera universal, podrían ser el instrumento para cumplir el objetivo.
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es el agente crítico para el desarrollo del cáncer de cérvix, detectado en el 99.7% de los casos. África Sub Sahariana tiene la más alta prevalencia global, duplica la prevalencia global ajustada.
Sin embargo se estima que el 10% de los individuos infectados desarrollarán lesiones precancerosas.
Aunque se han sugerido varios factores, aun es poco claro el por qué el virus se “aclara” versus “persiste” en diferentes individuos.
Existen alrededor de 40 serotipos que infectan a los genitales en el humano, 15 de ellos son reconocidos oncogénicos (causantes del cáncer). Los serotipos 16 y 18 son responsables del 70% de todos los cánceres. Involucrado en el 90% de los casos de cáncer de ano, 50% de garganta, pene, vagina y vulva.
¿Qué enseñarles a las pacientes?
El cáncer de cuello uterino, ¿puede ser diagnosticado de manera temprana?
Los chequeos ginecológicos regulares constituyen la mejor estrategia para el diagnóstico temprano.
Las pruebas para realizar la pesquisa son el Pap (abreviatura de Papanicolaou, creador de la prueba) o la prueba para el VPH (virus del papiloma humano.)
Pueden ser realizados solas o en conjunto.
Los tamizajes acordes con los programas de salud han demostrado la prevención de los canceres y la salvación de las pacientes.
Lo mas importante que debe recordar es la regularidad de las pruebas, no importa cual método se utiliza.
2. ¿Necesito un examen físico completo?
Sí.
Su médico o proveedor del servicio le hará un interrogatorio sobre sus antecedentes personales y familiares; esto incluye la información relacionada con los factores de riesgo y síntomas que hagan sospechar una lesión en el cuello uterino.
En esta visita se le tomará la muestra para el Pap o VPH.
3. ¿Hay algún síntoma que me debe preocupar?
Las mujeres con cáncer del cuello del útero o lesiones precancerosas, por lo general, no tienen síntomas.
Si los presentan, los mas frecuentes son:
Sangrado vaginal anormal, sangrado con las relaciones sexuales, sangrado después de la menopausia (un año o más después de su última regla).
Flujo vaginal (secreción vaginal) que puede ser sanguinolento y se presenta sin ninguna relación con su regla.
Dolor con relaciones sexuales
Dolor pélvico.
Estas molestias (signos y síntomas) pueden ser causados por otras enfermedades diferentes al cáncer de cuello uterino, sin embargo, si usted presenta alguno de ellos acuda a su centro de salud. El ignorarlos puede permitir que el cáncer crezca y disminuyan su posibilidad de un tratamiento exitoso.
4. ¿Cuáles son los factores de riesgo?
Relacionados con el Virus del Papiloma Humano:
Inicio de actividad sexual a edades tempranas (doble riesgo en jóvenes que inician relaciones sexuales antes de los 18 años en comparación con las que las postergan hasta los 21 años).
Múltiples parejas sexuales.
Primer embarazo antes de los 21 años, más de 3 embarazos.
Historia de enfermedades de transmisión sexual.
Antecedente de lesiones cervicales de alto grado
Inmunosupresión.
No relacionados con el VPH
Falta de tamizaje.
Nivel socioeconómico bajo, disparidad en cuanto a los programas de vigilancia de la salud reproductiva.
Tabaquismo
5. ¿Cuáles son las estrategias actuales?
Pap solo (citología vaginal) en base líquida.
VPH prueba refleja. Si la citología tiene un resultado anómalo, de manera automática se puede realizar el estudio por VPH.
Cotesting, se realizan ambas pruebas en simultaneo.
VPH, como estrategia inicial. Se realiza cada 5 años.
6. ¿Hay forma de prevenir?
Vacunación
Hombres y mujeres 11-12 años; puede iniciarse a los 9 años.
Dr. Julián Chaverri Polini Otorrinolaringólogo Miembro de Número
¿Sabía usted que escuchamos con nuestro cerebro? Los oídos son un medio para que los sonidos lleguen a la parte de la corteza cerebral que se encarga de la audición y comprensión de los mismos, entre ellos, obviamente, el lenguaje oral. La función del oído es poder enviar la señal auditiva desde el medio ambiente hasta el cerebro.
Si a un bebé, desde que nace se le está estimulando con sonidos, los centros corticales de la audición se comienzan a desarrollar. Estas zonas del cerebro encargadas de entender los sonidos, no se desarrollan por sí solas. Únicamente se llegarán a desarrollar si son estimuladas y la única estimulación que pueden recibir es a través de los oídos. Este desarrollo se hace paulatinamente y son los propios sonidos los que van generando que dichas zonas se tornen más complejas, produciéndose miles de nuevas conexiones entre las células cerebrales (neuronas) llamadas sinapsis. El crecimiento de esta red de sinapsis hace que el bebé le dé sentido a los sonidos, especialmente a los sonidos complejos y detallados como lo es el lenguaje oral.
El defecto congénito sensorial más frecuente, es la pérdida auditiva, por este motivo se realiza hoy en Costa Rica el programa de detección e intervención temprana de la sordera neonatal (Tamizaje Auditivo Neonatal), así tendremos la certeza de que los oídos de un recién nacido se encuentren en buen estado, y en caso contrario, poder intervenir médicamente en forma oportuna con un diagnóstico y un tratamiento pertinente para evitar atrasos que se pueden tornar irreversibles en la adquisición del lenguaje oral.
Si su niño o niña no va adquiriendo el lenguaje acorde al desarrollo psicomotor y psicosocial, habrá que estudiar su capacidad auditiva; saber si es correcta o incorrecta.
Debemos cuidar nuestros oídos a través de los años; no debemos exponerlos a ruidos fuertes, como el estallido de pólvora; ni durante tiempos prolongados, como puede ser estar expuesto a maquinaria pesada todos los días por periodos de varias horas seguidas. Ante estas situaciones debemos utilizar protectores de oídos para insonorizarlos. Por otra parte, es un error frecuente “limpiarse los oídos” con aplicadores o artefactos similares con el fin de “extraernos la cera” del conducto auditivo externo. Dicha cera se produce en la parte más externa del oído y se cae sola. Si usted tiene problemas con sus oídos debe ser atendido por el médico especialista, el otorrinolaringólogo, este determinará si requiere de exámenes audiológicos, ya que existen muchas pruebas audiológicas dependiendo del daño existente y de la edad del paciente; o si requiere de algún tratamiento médico, quirúrgico o rehabilitatorio.
Conforme pasan los años (a partir de los 20 años de edad), vamos perdiendo audición en frecuencias muy agudas o altas (10000 Hertz a 16000 Hertz). Cuando somos adultos mayores, es decir a partir de los 65 años, dicha pérdida auditiva involucra más frecuencias y continúa aumentando conforme envejecemos. Según la Organización Mundial de la Salud, en el rango de edad entre 65 a 74 años, existe un 33% de sujetos con pérdida auditiva y en mayores a 75 años, un 50%, de esa población presenta problemas auditivos; muchos de ellos requerirán de atención médica especializada para corregir dicha deficiencia.
En los últimos años, Costa Rica ha enfrentado una crisis significativa en su sistema de salud debido a la falta de médicos especialistas. Esta situación ha llevado a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y al Ministerio de Salud Pública a declarar una emergencia nacional. La escasez de profesionales en áreas críticas como anestesiología, ginecología y radiología ha tenido un impacto directo en la calidad y oportunidad de la atención médica, poniendo en riesgo la vida de muchos pacientes.
En este contexto, el sindicato UNDECA ha elevado una carta pública al presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, solicitando la aprobación de permisos de trabajo para 40 médicos especialistas graduados en el extranjero. Estos profesionales, afiliados a UNDECA, han manifestado su voluntad de trabajar en la CCSS para ayudar a mitigar la crisis y evitar más muertes por falta de atención médica.
Crisis de Especialistas
La falta de médicos especialistas no es un problema nuevo. En 2005, una crisis similar en el área de radioterapia se resolvió permitiendo que médicos graduados en el extranjero trabajaran en el país. Durante la pandemia de COVID-19, esta medida también fue crucial para mantener los servicios de salud, especialmente en áreas como anestesiología, ginecología y radiología.
Sin embargo, en el gobierno anterior, se decidió unilateralmente denegar los permisos de trabajo para médicos graduados en el extranjero, sin justificación técnica alguna. Esta decisión ha agravado la situación, especialmente en un momento en que la CCSS ha declarado una emergencia nacional por la falta de especialistas.
La carta de UNDECA menciona un caso trágico que ilustra la gravedad de la situación: el fallecimiento de un bebé debido a la falta de un ginecólogo de guardia en el Hospital de Alajuela. La madre, que requería una cesárea de emergencia, tuvo que ser trasladada al Hospital México, pero el retraso en la atención resultó fatal. Este caso, actualmente bajo investigación, podría tener implicaciones penales y subraya la necesidad urgente de permitir que los especialistas disponibles trabajen.
UNDECA ha presentado 40 solicitudes de permisos de trabajo para médicos especialistas graduados en el extranjero. Estos profesionales están dispuestos a contribuir inmediatamente a la atención médica en Costa Rica, ayudando a prevenir más tragedias como la mencionada. La aprobación rápida de estos permisos no solo aliviaría la presión sobre el sistema de salud, sino que también salvaría vidas.
La crisis de especialistas en Costa Rica es una emergencia nacional que requiere acciones inmediatas. Permitir que médicos graduados en el extranjero trabajen en el país es una solución probada y efectiva que ya ha funcionado en el pasado. Es imperativo que el Colegio de Médicos y Cirujanos apruebe los permisos de trabajo solicitados por UNDECA para garantizar que los costarricenses reciban la atención médica que merecen y necesitan.
La vida de muchos pacientes depende de esta decisión. No hay tiempo que perder.
Dr. Julián Chaverri Polini Otorrinolaringólogo Miembro de Número Academia Nacional de Medicina
El lenguaje oral que los seres humanos adquirimos, se debe entre otras cosas, a que tenemos una buena audición desde el nacimiento. Los dos primeros años de vida son básicos para la adquisición del lenguaje, debido a la gran plasticidad cerebral que hay en ese periodo. Si un recién nacido nace sin audición, anomalía sensorial congénita más frecuente, este bebé no adquirirá lenguaje oral espontáneamente, (sordera pre lingual). Por lo tanto, debe ser valorado por diferentes profesionales con el fin de emitir un diagnóstico médico sobre su audición; liderado por un otorrinolaringólogo, en donde colaboran además el audiólogo, el terapeuta del lenguaje, el radiólogo y un pediatra para los infantes (equipo multidisciplinario).
El oído está compuesto por un oído externo, un oído medio y un oído interno con funciones diversas. Una estructura del oído interno es el caracol (cóclea).La cirugía del implante coclear se puede realizar a niños y adultos que presenten una sordera importante producto de una lesión de las células sensoriales que se encuentran en las cócleas (sordera neurosensorial bilateral); también está indicada en aquellos que tengan sordera neurosensorial unilateral. El implante coclear se puede llevar a cabo en niños antes del primer año de vida y dicha implantación puede ser bilateral, ya sea simultánea (ambos oídos en la misma cirugía) o secuencial (los dos oídos implantados en diferentes cirugías).
Si el niño o niña nace con problemas auditivos, el paciente no va a adquirir el lenguaje oral por sí solo, requiere de ayuda profesional y de una eventual cirugía (implante coclear). Entre menos tiempo pase el niño sin audición, mejor será el resultado de la cirugía del implante coclear en lo que a la adquisición del lenguaje se refiere. Si realizamos cirugía del implante coclear a un paciente con sordera pre lingual antes de los 2 años de edad y a otro con 4 años de edad que tiene sordera pre lingual, los resultados en la adquisición del lenguaje serán muy diferentes, obteniendo mejores resultados en el que se implanta a la edad más temprana.
Por otra parte tenemos candidatos que habiendo adquirido el lenguaje, pierden la audición en forma importante y por ende se tornan candidatos al implante coclear. A estos pacientes (niños y adultos) se les cataloga como sordera pos lingual. Igualmente, entre menos tiempo transcurra entre la pérdida auditiva y la cirugía del implante coclear, mejor será el resultado para el paciente en retomar el lenguaje y los sonidos en general.
El implante coclear es un dispositivo electrónico que tiene dos partes. Una porción interna y otra externa. Se requiere de un acto quirúrgico para colocar la parte interna, la cual consta de dos partes: un transformador con un imán, el cual se coloca en la región mastoidea, debajo del cuero cabelludo y de electrodos que se insertan dentro de la cóclea.
El dispositivo externo se le coloca al paciente cuatro semanas posteriores a la cirugía al mismo nivel donde fue colocado el dispositivo interno. Esta porción externa consta de tres partes: un micrófono que capta los sonidos y los transforma en señales eléctricas; un microprocesador del sonido y del lenguaje el cual codifica las señales eléctricas y un transmisor que se encarga por medio de ondas de radio de transmitir la información a las partes internas del implante coclear. Con esto, se logra que la información pueda ser transmitida del medio ambiente al oído interno y a los centros de la comprensión del lenguaje en el cerebro.
Instan a la población a reportar la presencia de cangrejos de agua dulce para obtener más cantidad de muestras y así mapear con mayor precisión la distribución del parásito.
Elaborado por: Johnny Núñez Z. Periodista-O.C-UNA jnunez@una.cr
Investigadores del Laboratorio de Zoonosis y Entomología de la Escuela de Medicina Veterinaria (EMV) y Laboratorio de Biotecnología de Plantas de la Escuela de Ciencias Biológicas (ECB) de la Universidad Nacional (UNA) trabajan desde hace cinco años en el diseño de un antígeno de alta sensibilidad y especificidad, para diagnosticar de forma más precisa la paragonimiasis, enfermedad producida por el consumo de cangrejos y otros crustáceos de río sin cocinar o en ceviche.
María José Zúniga, investigadora de este procedimiento y quien realiza su tesis doctoral bajo la tutoría del especialista Frank Solano, comentó que su investigación denominada: “Búsqueda de antígenos para el inmunodiagnóstico de la paragonimiasis en Costa Rica: una zoonosis alimentaria que puede ser letal”, tiene como objetivo secuenciar el genoma completo de Paragonimus mexicanus e identificar antígenos específicos para desarrollar una prueba diagnóstica.
Zúniga explicó que esta investigación, pionera en América Latina, surgió porque la prueba actual, que consiste en analizar muestras de heces al microscopio, no es fiable. “Resulta que cuando el gusano adulto está en pulmón no libera huevos a diario, lo que puede causar falsos negativos y dificulta la detección. Además, en casos de paragonimiasis cerebral es imposible detectar los huevecillos en heces. De ahí que buscamos desarrollar un antígeno recombinante para detectar anticuerpos en el suero que pueda diagnosticar este padecimiento”, agregó Zúniga.
La tesiaria dijo que en la actualidad la paragonimiasis es una enfermedad zoonótica desatendida, que afecta a mamíferos como especies silvestres y mascotas, mientras que en las personas suele confundirse con tuberculosis.
Cabe destacar que dicha investigación es respaldada con recursos del Fondo Especial para la Educación Superior (Fees) y el Consejo Nacional de Rectores (Conare) con apoyo de la Universidad de Costa Rica (UCR) y Estatal a Distancia (UNED).
Paragonimus en Costa Rica
La investigadora Gaby Dolz resaltó que estudios hechos en colaboración con los investigadores Edith Ulate, Roderico Hernández, Gerardo Rojas, Ana Jiménez e Ingo Wehrtmann evidenciaron que, en el país, desde 1968, la paragonimiasis se había reportado en 28 personas.
En el 2000, una prueba intradérmica reveló la presencia del agente infeccioso en 23 de un total de 100 estudiantes de la escuela de Alto Katsi de Talamanca, mientras con una técnica inmunoenzimática se estableció infecciones activas en 10 niños. El último caso de paragonimiasis cerebral reportado fue un menor indígena Ngäbe en 2013.
En 2015, los investigadores mencionados capturaron y examinaron 347 cangrejos de agua dulce, de los cuales 44 (12.6%) fueron positivos con metacercarias de Paragonimus spp en ocho sitios (Limón, Guácimo, Sarapiquí, Talamanca, Upala, Parrita, Buenos Aires, Coto Brus). Además, se extrajeron 588 metacercarias de P. mexicanus y 11 de P. caliensis.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la paragonimiasis como una enfermedad pulmonar causada por la ingestión de varias especies de metacercarias (parásitos) del género Paragonimus.
Este martes los señores Luis Chavarría Vega y Deivis Ovares Morales, representantes de UNDECA y FRENASS respectivamente, junto con la representante sindical en la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Martha Rodríguez González, comparecieron en audiencia ante la Comisión Permanente de Asuntos Sociales de la Asamblea Legislativa.
Durante la comparecencia, los representantes expusieron su posición respecto a la propuesta de Reforma del Artículo 6 de la Ley Constitutiva de la CCSS, N.º 17 de 22 de octubre de 1943 y sus reformas, conocida como la Ley para Restituir la Autonomía Constitucional de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Los actores subrayaron la importancia de devolver la plena autonomía a la CCSS, argumentando que esto solo sería posible mediante la despolitización de su junta directiva y la eliminación definitiva de la presidencia ejecutiva e injerencia gubernamental en sus decisiones. En sus intervenciones, enfatizaron la necesidad de fortalecer la independencia de la institución para garantizar un sistema de seguridad social eficiente, transparente y al servicio de la ciudadanía y fuera del alcance de intereses privatizadores.
El debate en torno a esta reforma se mantiene abierto en la Asamblea Legislativa y la Comisión de Asuntos Sociales convocó de nuevo a los representantes para el próximo martes 25 de febrero.
UNDECA y FRENASS han reiterado su compromiso con la defensa de la autonomía de la CCSS, en aras de asegurar su correcto funcionamiento y la protección de los derechos de las personas aseguradas.
Dr. Luis Diego Herrera-Amighetti Psiquiatra de Niños y Adolescentes Académico de Número
El 18 de febrero se celebra el Día Internacional del Síndrome de Asperger. Aunque el término se ha popularizado, se han creado algunas confusiones sobre esta condición que es conveniente intentar aclarar en función de poder apoyar a las personas que presentan este síndrome. Estas confusiones se remontan a la historia misma del término y a su uso en la literatura médica más reciente.
Hans Asperger era un médico vienés que en 1944 publicó un artículo en el que describía un grupo de niños con alteraciones en el desarrollo. En 1943, Leo Kanner, un médico también de origen austriaco pero que en ese entonces trabajaba en Baltimore, EEUU, en un artículo titulado Alteraciones Autistas del Contacto Afectivo, describió las características de un grupo de niños que llamó autistas. Asperger en su publicación de 1944 ya había leído la publicación de Kanner y, aunque también usa el término autismo en la publicación, La psicopatología Autista en los Niños, consideraba que sus pacientes eran diferentes al grupo que describió Kanner un año antes.
Ambos describen niños que tienen alteraciones en las interacciones sociales, intereses restringidos y conductas repetitivas. Ambos autores hacen referencia a particularidades en el desarrollo del lenguaje, pero mientras Kanner describe desde la ausencia completa de lenguaje, hasta un lenguaje atípico, inefectivo para comunicarse socialmente (por ejemplo, como usar una misma palabra para referirse a varias cosas, como decir leche cuando tiene hambre, pero también cuando tiene sueño), Asperger hacía énfasis en que sus pacientes tienen un lenguaje normal o precoz, con habilidades lingüísticas superiores. Sin embargo, los niños con Asperger presentan ciertas características atípicas en la expresión, como un vocabulario sofisticado (por ejemplo, niños costarricenses con síndrome de Asperger usan la palabra coche en vez de carro, césped en vez de zacate, púrpura en lugar de morado), lo cual suena pedante y excesivamente formal para un niño. También tienen una prosodia atípica, estereotipada o mecánica (por ejemplo, hablan con un dejo que recuerda el de otros países, como se habla en México con frecuencia y con un tono que parece el de un profesor dictando cátedra). Asperger también describe que sus pacientes tienen intereses poco prácticos, restringiéndose a ellos en forma obsesiva, y preocupaciones intelectuales y abstractas (por ejemplo, pueden volverse eruditos en temas biológicos, como insectos, o dinosaurios, o astronómicos, como los huecos negros). Los niños con síndrome de Asperger también muestran una baja tolerancia a la frustración, tienden a ser muy rígidos en sus puntos de vista, sus rutinas y les es difícil entender el lenguaje figurado como las metáforas, las bromas, la ironía y el sarcasmo.
Mientras que Asperger parecía tener una suerte de admiración por sus pacientes, Kanner veía más el ángulo psicopatológico y desarrolló algunas teorías sobre la etiología del autismo que desviaron la atención hacia factores equivocados y dañinos, como caracterizar a las madres de los niños autistas como distantes y frías (las llamó madres-refrigeradoras). Actualmente se acepta, en todos los centros académicos del mundo, que tanto el síndrome de Asperger como el Autismo son trastornos del neuro-desarrollo con los cuales se nace, y que la crianza y características de los padres no tienen nada que ver con la causa del Asperger, es una condición con una base neurobiológica, hereditaria en gran medida.
Es sumamente frecuente que los niños con Asperger tengan un familiar cercano, generalmente el padre, que presenta el síndrome de Asperger o algunas características que lo recuerdan. Como es lógico, los niños con síndrome de Asperger maduran y luego son adultos con síndrome de Asperger. Lo más común es que los adultos pasen desapercibidos por varias razones; por una parte, con la experiencia y la madurez, logran desarrollar mejores destrezas sociales; también ocurre que los niños con Asperger llaman la atención porque parecen pequeños adultos y, entonces, cuando son adultos, no se observa tanta discrepancia entre la forma de ser y la edad; finalmente, muchos adultos con síndrome de Asperger son muy competentes por su dedicación intensa y persistente a ciertos temas, generalmente en las áreas del pensamiento formal como las ingenierías, las ciencias de la computación y profesiones afines.
Asperger pensaba que los niños con esta condición eran diferentes a los autistas y que se podían distinguir porque sus pacientes tenían capacidades intelectuales superiores y una temprana adquisición del lenguaje. Aunque el término Asperger fue utilizado por primera vez en las publicaciones en inglés en 1981, el número de publicaciones sobre síndrome de Asperger aumentó aceleradamente y en 1994 fue incluido dentro del manual de psiquiatría en la versión DSM-IV, que es un manual que usan los médicos psiquiatras con instrucciones sobre cómo hacer cualquier diagnóstico.
Varios autores han hecho referencia a otras diferencias clínicas importantes entre Asperger y Autismo; por ejemplo, los niños autistas evitan o son indiferentes a las interacciones sociales, mientras que los niños con síndrome de Asperger buscan la interacción social, pero lo hacen de una forma torpe y unilateral. Más aún, como en el pasado se ha hablado de autismo de alto nivel de funcionamiento, para referirse a niños autistas con buen desarrollo del lenguaje e inteligencias normales o superiores, se generó una confusión sobre si el síndrome de Asperger y el Autismo de alto nivel de funcionamiento son realmente lo mismo.
Las diferencias entre estas últimas condiciones resultaron ser sutiles como la presencia en Asperger de un desarrollo del lenguaje más temprano, la prosodia atípica y el habla pedante, mientras que en Autismo encontramos la ecolalia (es la tendencia a repetir una palabra, como si fuera un “eco”), la inversión de pronombres (hablan sobre sí mismos en tercera persona, por ejemplo pueden decir: “Luis tiene hambre”, en vez de “tengo hambre” y el uso de neologismos (usar una palabra o frase para expresar algo que no concuerda con lo que se quiere decir o inventar una palabra, por ejemplo, decir “muchos marsupios” para referirse a que hay muchos animales). Las diferencias entre ambos grupos de niños disminuyen conforme crecen y la mayor parte de los estudios muestran diferencias cuantitativas, no cualitativas, en los rasgos que los diferencian. Aunque múltiples estudios de imágenes y la actividad eléctrica del cerebro señalan algunas diferencias, no se han encontrado pruebas biológicas de sangre ni de ningún otro tipo que identifiquen al síndrome de Asperger como una entidad diagnóstica independiente.
Lo anterior y otros tipos de evidencia llevaron a la conclusión que el síndrome de Asperger era parte del síndrome de autismo, especialmente el autismo de alto nivel de funcionamiento. El comité de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría que elabora el manual diagnóstico (DSM-5) entonces integró el síndrome de Asperger y el Autismo en una única categoría que se denominó Trastorno del Espectro Autista, teniendo como criterios obligatorios una alteración significativa en las interacciones sociales y la comunicación, y la presencia de conductas e intereses recurrentes.
Tan pronto como se conoció esta nueva forma de entender el síndrome de Asperger, se manifestaron perspectivas críticas sobre esta decisión. Específicamente, las familias de niños con Asperger, las organizaciones alrededor del síndrome de Asperger y muchos profesionales, expresaron resistencia a que, de un día para otro, una condición reconocida casi universalmente, desapareciera del firmamento clínico. De hecho, los nuevos criterios diagnósticos han provocado que no se haga el diagnóstico a los pacientes que tienen Asperger y son cognitivamente más capaces, en un alto porcentaje, hasta un 75% de los pacientes previamente diagnosticados. Las implicaciones en EEUU de esta situación son diferentes en nuestro contexto porque nosotros no tenemos que apegarnos a códigos diagnósticos para proveer tratamiento a los pacientes, como lo requiere el sistema de salud privado por medio de compañías de seguros en EEUU.
En resumen, el síndrome de Asperger es un trastorno del neurodesarrollo, que se caracteriza por un lenguaje correcto pero atípico, debilidad en las destrezas sociales, intereses muy definidos y persistentes, baja tolerancia a la frustración y un estilo de personalidad rígido y dominante o autoritario. Las personas con síndrome de Asperger y sus familias deben recibir información apropiada sobre esta condición y dependiendo del perfil de cada paciente se pueden beneficiar de terapias orientadas a mejorar las destrezas sociales, y terapia farmacológica para regular el estado de ánimo, la ansiedad y mejorar el control de impulsos. Es frecuente que los pacientes adultos con síndrome de Asperger consulten por dificultades interpersonales en su vida laboral y familiar, y es muy importante identificarlos y brindarles información y tratamientos adecuados.
Mi posición personal y profesional en este tema es que el síndrome de Asperger es una entidad diagnóstica útil, porque nos orienta hacia tratamientos beneficiosos, nos permite anticipar la evolución de las personas que lo presentan, tiene menos estigma y es menos confuso que el término Trastorno del Espectro Autista. Por estas razones, les explico a los pacientes y a sus familias en términos sencillos la evolución del término y concepto de síndrome de Asperger, utilizo el término Asperger si lo considero indicado y, si es necesario registrarlo en un formulario de seguro de salud, lo consigno como un Trastorno del Espectro Autista.
Dra. Kathia Valverde Muñoz Jefa Servicio de Hematología, Hospital Nacional de Niños Invitada de la Academia Nacional de Medicina
El cáncer infantil muchas veces se considera que es una patología poco frecuente, sin embargo, en Costa Rica se diagnostica un promedio de 170 casos por año. Para el 2020 se diagnosticaron 163 casos, de los cuales la leucemia o cáncer que deriva de las células de la sangre, es la más frecuente, con un promedio de 55 a 60 casos nuevos por año. En frecuencia siguen: los tumores cerebrales; linfomas, que es cáncer que comienza en las células del sistema linfático; sarcomas, que es cáncer que empieza en el hueso o en los tejidos blandos del cuerpo; entre otros tipos de cáncer que tienen la capacidad de extenderse a otras partes del cuerpo o invadir y destruir tejidos locales.
La conformación del equipo de Hematología y Oncología del Hospital Nacional de Niños inició en 1967 a cargo del Dr. Elías Jiménez Fonseca en colaboración con el Dr. Miguel Martínez Aguilar, formando primeramente el Servicio de Hematología para el tratamiento y prevención de las enfermedades de la sangre. Posteriormente en 1971, se establece el Servicio de Oncología para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tumores sólidos, a cargo del Dr. Francisco Lobo Sanahuja, quien lidera el tratamiento de estas patologías. Y es en el año 2010, que se decide la constitución del Departamento de Hemato-oncología, como una respuesta institucional de la Caja Costarricense del Seguro Social, en pro de fortalecer la atención del cáncer.
Tanto el Servicio de Hematología como el de Oncología, han atendido a todos los pacientes pediátricos del país con leucemias y tumores sólidos, logrando una sobrevida global de 80-85%. Desde la década de los setenta, se inició el tratamiento protocolizado de los niños con leucemia aguda; y hasta la fecha se ha protocolizado el tratamiento del niño con cáncer de acuerdo con los avances científicos y tecnológicos de centros internacionales de gran prestigio y experiencia.
Para llevar a cabo esta labor, el Departamento de Hemato – Oncología, cuenta con un equipo multidisciplinario de profesionales, entre los que destacan médicos especialistas, enfermeras, trabajadoras sociales, farmacéuticos, psicólogos y nutricionistas, que brindan un manejo integral al niño con cáncer y da apoyo a su familia.
No se puede dejar de lado el apoyo incondicional que brinda desde la creación en 1980, la Asociación Lucha Contra el Cáncer Infantil, quienes se esmeran por dar respaldo a las familias que lo requieran, con un albergue y alimentación, tanto para los padres como para los pacientes; así como en muchas ocasiones ayudando a financiar medicamentos o equipo médico, que no se tiene disponible en la institución; además da soporte con personal psicosocial que trabaja de la mano con el personal del hospital; todo con el fin de brindar siempre el tratamiento óptimo para los pacientes.
Desde 1984, se ha desarrollado una campaña de detección temprana del cáncer pediátrico liderado por la misma Asociación Lucha Contra el Cáncer Infantil. Este es un programa que consta de charlas y material educativo, en donde se muestran los principales síntomas que puede presentarse en los niños que pudiera tener algún cáncer, de modo que se tenga una consulta pronta y oportuna. Ya que cuando de cáncer se trata entre más pronta sea la atención médica mucho mejor para el tratamiento y pronóstico del niño. De los aspectos que se repasan con maestros, padres de familia, y población en general, se incluye que en caso se identifique que un niño tenga: sangrados fáciles en piel o nariz, fiebre que no tenga explicación, una masa en el estomago, una masa o bulto en el cuello, palidez, cansancio sin causa clara, dolores en las articulaciones, dolores de cabeza, mancha blanca en el ojo; deben de buscar ayuda médica para ser valorado y definir si requiere algún otro examen o referencia al hospital. Es importante que toda la población conozca de estos síntomas, de modo que se esté alerta y se haga el diagnóstico siempre temprano.
Cada 15 de febrero no solo se celebra el Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer Infantil, sino que también cada año en esta fecha se conmemora a pequeños héroes, que luchan por sobrevivir a una enfermedad muy seria y que para ello soportan tratamientos y hospitalizaciones prolongadas. Pero este día no solo es de reconocer a los pequeños héroes, es también de exaltar a las familias de estos pequeños que luchan junto a ellos, muchas veces a pesar de largas distancias, carencias económicas y sociales.
La gran mayoría de las veces que se menciona la palabra cáncer se piensa en derrota y muerte; pero los niños con enfermedades hemato/oncológicas nos enseñan a los adultos que se puede vencer a esta enfermedad, y es por cada uno de estos pequeños campeones que se celebra este día.
Dr. Carlos Mas Romero Cardiólogo Pediatra Intervencionista Hospital Nacional de Niños
En los últimos setenta años, se han producido tres grandes innovaciones revolucionarias y cambios de paradigma en las intervenciones de las cardiopatías congénitas. Estas innovaciones fueron la máquina de circulación extracorpórea (bypass cardiopulmonar), la cirugía cardíaca neonatal y la terapia percutánea.
La máquina de circulación extracorpórea
El advenimiento de la máquina corazón-pulmón a mediados de la década de 1950 marcó el nacimiento de la cirugía cardíaca en cardiopatías congénitas, así como el origen de la especialidad. Antes de esto, había habido varias intervenciones extracardíacas exitosas de cardiopatías congénitas, como la primera ligadura del conducto arterioso persistente por el Dr. Robert Gross en 1938, la reparación de la coartación de la aorta por el Dr. Clarence Crafoord en 1944, la fístula de la arteria subclavia a la arteria pulmonar realizada por el Dr. Alfred Blalock en 1944 y el primer cerclaje de la arteria pulmonar por el Dr. William Muller en 1951.
La primera aplicación exitosa de la máquina de circulación extracorpórea fue realizada por el Dr. John Gibbon cuando reparó una comunicación interauricular en 1953. Durante esa década la tecnología de la máquina sufrió drásticos cambios con influencia de los doctores John Kirklin y Richard DeWall. Los siguientes años fueron testigos de la aparición de nuevas técnicas quirúrgicas para lesiones congénitas más complejas, como la operación de Senning en 1957, la operación de Mustard en 1963 y la operación de Fontan en 1968. En 1975 se realizó el primer switch arterial exitoso para transposición de los grandes vasos, cirugía a cargo del Dr. Adib Jatene en Brasil en un bebé de 42 días de edad. Esto marcó el comienzo de una era de reparación primaria temprana de defectos cardíacos congénitos complejos.
La cirugía cardíaca neonatal
La siguiente innovación revolucionaria en las intervenciones de cardiopatía coronaria fue el advenimiento de la cirugía cardíaca neonatal. En los años sesenta y setentas los grupos del Dr. T. Horiuchi en Japón y del Dr. Brian Barratt-Boyes en Nueva Zelanda informaron de sus buenos resultados con la reparación primaria de la tetralogía de Fallot en bebés.
El Hospital de Niños de Boston, bajo el liderazgo del Dr. Aldo Castaneda, acumuló una amplia experiencia con operaciones a corazón abierto en neonatos y lactantes menores, incluida la primera operación de switch arterial en un recién nacido de 11 días en 1983. La cirugía cardíaca neonatal cambió el panorama de las cardiopatías congénitas al reducir la necesidad de realizar reparaciones quirúrgicas por etapas.
En Costa Rica, los inicios de la cirugía cardiaca infantil estuvieron a cargo de los cirujanos Dr. Roberto Ortiz Brenes, Dr. Roberto Galva Jiménez, Dr. Carlos Silva Navarro y el Dr. Ronald Quintana Morales. La consolidación se logró con la llegada de los cirujanos Dr. Gerardo Mora Badilla, Dr. Oswaldo Alvarado Jiménez y del Dr. Javier Brenes González. El abordaje temprano y exitoso de la gran mayoría de las cardiopatías congénitas sencillas o complejas es ahora una rutina en el Hospital Nacional de Niños, actualmente a cargo de los cirujanos Dra. Margarita Camacho Vargas, Dr. Carlos Chacón Fernández y la Dra. Karla Castro Solano.
La terapia percutánea
Los primeros procedimientos percutáneos cardíacos exitosos en niños fueron la septostomía auricular con balón por el Dr. William Rashkind en 1966, el cierre del conducto arterioso con un tapón Ivalon en 1967 por el Dr. Werner Porstmann, y el cierre de la comunicación interauricular por el Dr. Terry Dean King en 1975.
En las décadas de los ochenta y noventa, se produjo un gran auge en el desarrollo de dispositivos para cierre del conducto arterioso, la comunicación interauricular y la comunicación interventricular, particularmente por del Dr. Kurt Amplatz. Estas terapias se han llevado a extremos de edad y peso. Por ejemplo, se pueden cerrar con dispositivo, las persistencias del conducto arterioso en bebés de 800 gramos de peso.
Dispositivo oclusor septal de Amplatzer para cierre de comunicación interauricular.
En los ochenta se inició el tratamiento de las estenosis aórticas y pulmonares valvulares con catéter balón. En la actualidad se pueden desde el nacimiento hasta la edad adulta; en los noventa se empezaron a utilizar stents (mallas metálicas expandibles) en lesiones congénitas como coartación de la aorta y en las estrecheces de las arterias pulmonares.
Ejemplo de terapia de angioplastía aórtica con stent para coartación de la aorta.
A inicios de este siglo, el Dr. Philipp Bonhoeffer describió el reemplazo de la válvula pulmonar por cateterismo en pacientes pediátricos y adolescentes. Esto disminuye el riesgo de una nueva cirugía en niños operados en los primeros meses de edad. Las compañías Medtronic (válvulas Melody y Harmony) y Edwards Lifesciences (válvulas Sapien y stent Alterra) han liderado este campo con varias generaciones de válvulas. Esta terapia se ha convertido en el tratamiento convencional de reemplazo de la válvula pulmonar en pacientes operados tempranamente de tetralogía de Fallot y otras condiciones similares.
Recientemente, se ha desarrollado una técnica intervencional en recién nacidos, que sustituye a la cirugía de fístula de Blalock-Taussig, y consiste en colocar un stent en el conducto arterioso. Estos niños necesitarán en el futuro una o dos cirugías más, por lo que, ahorrarse una de ellas, es una gran ventaja.
La cardiología intervencionista en Costa Rica ha ido de la mano con los advenimientos tecnológicos. Se empezó con la septostomía atrial con balón y las dilataciones de válvulas con balón en la década de los ochenta por el Dr. Abdón Castro Bermúdez y el Dr. Jorge Faerron Angel. En la actualidad se realizan prácticamente todas las técnicas descritas y se colocan todo tipo de dispositivos, procedimientos a cargo del Dr. Rafael Gutiérrez Álvarez y de este servidor.
El futuro
Uno de los campos en rápida evolución es la especialidad en cardiopatías congénitas del adulto. Dado que el 90% de los pacientes con cardiopatías congénitas sobreviven hasta la edad adulta, será fundamental la atención multidisciplinaria especializada coordinada por parte de especialistas con habilidades en medicina pediátrica y de adultos para el control y tratamiento de esta población.
Los cirujanos están continuamente proponiendo nuevas técnicas quirúrgicas. Por ejemplo, ahora se puede preparar durante la cirugía de Glenn (en pacientes con fisiología de ventrículo único), para que la última etapa (Fontan) sea realizado en la sala de cateterismo con terapia intervencional. La finalidad es disminuir las reintervenciones y por consiguiente disminuir la morbilidad y la mortalidad asociada.
También ha habido importantes avances en las técnicas de imágenes (TAC, RMN, ecocardiografía), logrando obtener excelentes imágenes tridimensionales, incluso imprimir modelos, que permiten preparar las intervenciones más complejas.
La demanda de trasplante cardíaco seguirá aumentando a medida que aumente la población de personas con cardiopatías congénitas y que aumente la prevalencia de insuficiencia cardíaca terminal. Con las mejoras continuas en la nueva generación de dispositivos de asistencia ventricular para pacientes con cardiopatías congénitas que tienen insuficiencia cardíaca terminal, ésta puede convertirse en el estándar de atención en un futuro cercano.
Con respecto a las intervenciones percutáneas hay en el futuro mucho espacio para mejorar e innovar. El diseño de prótesis valvulares y sistemas de liberación que se adapten a la variabilidad anatómica de esta población, aumentará potencialmente el número de pacientes elegibles. Los dispositivos oclusores biodegradables, que pronto saldrán al mercado, permitirán cerrar defectos dejando un mínimo rastro con el tiempo.
Por último, la terapia con células madre, actualmente en estudios, es muy prometedora para ralentizar la progresión a la enfermedad cardíaca en etapa terminal o incluso para revertir potencialmente el daño de los miocitos debido a una lesión previa.
A principios del siglo XX, la enfermedad cardiaca congénita compleja era uniformemente mortal y no había opciones de tratamiento significativas. Los últimos 70 años han sido testigos del nacimiento y crecimiento exponencial de las intervenciones de estos niños. Y lo que es más importante, es probable que en los próximos años se produzcan más innovaciones revolucionarias en este campo.
