Dr. Ricardo Boza Cordero Especialista en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas Miembro Correspondiente ACANAMED
La primera descripción del Dengue fue en Filadelfia, Estados Unidos en 1780 denominándose “Fiebre quiebrahuesos”. En 1903 se demostró que la transmisión era por el zancudo Aedes aegypti, en 1906 se determinó que era un virus y en 1944 se comprobó la existencia de cuatro serotipos. Este mosquito se encuentra en las zonas tropicales y subtropicales.
El dengue es una enfermedad febril aguda producida por un arbovirus, virus que son transmitidos por artrópodos, en este caso un zancudo (mosquito), el Aedesaegypti generalmente y menos frecuentemente por el Aedes albopictus. Existen cuatro serotipos diferentes y una persona puede padecer al menos cuatro veces el dengue ya que no hay inmunidad cruzada entre los serotipos, sin embargo, las infecciones por serotipos diferentes aumentan el riesgo de padecer de dengue grave. En más del 80% de los casos es una enfermedad leve o cursa asintomática, pero puede presentarse la forma grave antes denominada dengue hemorrágico o choque por dengue, con alta mortalidad.
El periodo de incubación es de 4 a 10 días y los síntomas suelen ser fiebre alta, con escalofríos, dolores osteomusculares severos, dolor retro-ocular, disestesias en la piel, (paciente siente como agujas al tacto), brote en la piel generalizado, inyección conjuntival en ocasiones, vómitos. Estos síntomas suelen persistir usualmente durante una semana.
En el caso de dengue grave, 3 a 7 días después del inicio de los síntomas desaparece espontáneamente la fiebre y se han descrito signos de alerta como dolor abdominal intenso, vómitos, respiración rápida, hemorragias en encías, vómitos con sangre, sangrado por las heces, fatiga y hepatomegalia; ante su aparición el paciente debe ser atendido rápidamente ya que la mortalidad puede ser alta.
En Costa Rica, en los años 40 hay reportes anecdóticos de casos de dengue principalmente en las zonas bananeras del caribe. Durante las décadas de los años 40 y 50 se desarrolló un programa nacional para la eliminación de la malaria (anófeles) y del Aedes aegypti, transmisor no solo del dengue sino también de la fiebre amarilla. Este esfuerzo dio como resultado que en 1959 se declarara el país libre del Aedes aegypti.
En los años 70 y 80, se bajó la guardia en el control de vectores de diversas enfermedades en varios países, incluido Costa Rica, lo que dio por resultado la aparición nuevamente del Aedes aegypti en el territorio nacional, de tal forma que en los años 80 ya se había demostrado su presencia en muchas regiones del país.
En octubre de 1993 médicos de la región de Barranca, Puntarenas, llamaron la atención sobre la aparición de una enfermedad febril aguda en varias personas en esa zona, por tal razón el Dr. Carlos Castro Charpantier, ministro de Salud de entonces, solicitó a INCIENSA una investigación al respecto. Este servidor en compañía de la Dra. Elizabeth Sáenz, MQC nos apersonamos a esa localidad y realizamos un análisis clínico-epidemiológico. Se estudiaron 20 pacientes, sin embargo, nos refirieron que unas 200 personas estaban afectadas. Los síntomas eran los característicos del dengue clásico. Se tomaron muestras de sangre que fueron enviadas a un laboratorio especializado en Honduras. Unos días después nos avisaron que eran positivas para dengue, con lo que se demostró la presencia nuevamente de este virus en Costa Rica, el cual ya era frecuente en otros países de Centroamérica. Es así como se documentó que nuevamente teníamos dengue en Costa Rica por transmisión endógenas después de décadas de ausencia.
Así se inició esta epidemia en nuestro país.
El diagnóstico de dengue se realiza por medio de un examen de sangre (se detectan anticuerpos) durante los primeros 5 días y es verificado con la PCR, exámenes que son muy sensibles y específicos.
La incidencia del dengue en nuestro país desde 1993 ha pasado por periodos de mayor cantidad de casos. Por ejemplo, en 1994 hubo 4700 pacientes notificados, pero desde el 2005 ha existido un aumento sostenido de diagnósticos, llegándose a informar casi 50 mil en el 2013. Según el laboratorio de vigilancia del dengue en INCIENSA, en los años 2020 y 2021 hubo una disminución importante en el número de casos reportados lo que puede deberse a que la pandemia por covid-19 eclipsó de diversas formas la notificación del dengue: se le dio más importancia a la covid-19, las personas aún enfermas por dengue no buscaban atención médica, se diagnosticaba como covid-19 enfermos con dengue, el confinamiento impidió que enfermos con dengue buscaran atención, la disminución de la movilización de las personas produjo un menor flujo migratorio desde y hacia zonas endémicas y por último los recursos de los centros de salud se dirigieron hacia la covid-19.
Con respecto al Aedes aegypti, en la década de los 90 rápidamente se diseminó por todo el país, esto debido a varios factores:
1.-El calentamiento global ha provocado aumento de temperaturas y mayor cantidad de lluvias.
2.- El mosquito también ha modificado su comportamiento: ahora no solo se alimenta durante el día, sino que en los últimos años se ha observado que también lo hace por la noche. Asimismo, la temperatura ideal para el desarrollo de estos insectos es entre 26°C y 28°C actualmente se encuentra en regiones con temperaturas más frías de 20°-25°C.
3.- La explosión urbanística desordenada de nuestro país y el mal saneamiento ambiental. El zancudo crece en aguas estancadas cerca de los domicilios (jarrones para plantas, llantas, canoas, basura en los patios).
No obstante, la lucha por su erradicación no debe parar y se deben contemplar siempre esas condiciones ambientales y climáticas. Recordemos que el A.aegypti también transmite los virus del zika, chicungunya y fiebre amarilla.
Agradecimiento a la Dra. Marta Víquez y al Dr. Mauricio González de INCIENSA
Expertos utilizan variables como lugares con mayor incidencia, cantidad de criaderos y movilidad poblacional
Los científicos hacen un llamado a la población para eliminar los materiales que podrían potenciar la creación de criaderos del Aedes Aegypti (Foto: archivo ODI).
Desde inicios de este año, un grupo de investigadores nacionales e internacionales han puesto sus esfuerzos en la creación de un nuevo e innovador modelo matemático de predicción para disminuir la incidencia de los casos de dengue, zika y chikungunya en el país.
Para enero del 2019 se espera iniciar la fase de simulaciones virtuales del modelo, que permitirán conocer cuáles son las estrategias de control más efectivas para reducir los casos de dengue, zika y chikungunya en suelo nacional.
De acuerdo con el Ministerio de Salud, en Costa Rica se atienden alrededor de 6 000 casos anuales de personas con estas enfermedades.
El proyecto Modelos matemáticos para el desarrollo de estrategias de prevención/control de Aedes aegypti en Costa Rica, liderado por expertos de la Universidad de Costa Rica (UCR), busca generar ecuaciones matemáticas que tomen en cuenta los criaderos de estos mosquitos y su ecología, así como el movimiento diario de las personas de una localidad a otra, entre otros factores.
Estos modelos resultan importantes para la sociedad y la salud pública para predecir la propagación de enfermedades infecciosas y evaluar el impacto de diferentes estrategias de mitigación, situaciones que contribuirían a reducir los costos sociales provocados por la atención de estos padecimientos.
Desde el Ministerio de Salud se da seguimiento al comportamiento de las poblaciones de los insectos vectores de estas enfermedades y sus criaderos, a través de una herramienta conocida como ovitrampa, que contribuye a detectar el índice de infestación de las poblaciones de mosquitos en una comunidad o zona.
Parte del equipo de la UCR que participa en el proyecto de investigación. El Dr. Randall Bejarano (cuarto en la primera fila) forma parte del grupo investigador desde el Ministerio de Salud. Foto: Anel Kenjekeeva.
El ente jerarca de la salud pública también visita las comunidades del país para realizar un conteo de los criaderos tanto artificiales como naturales. Esta información funciona como insumo en los modelos matemáticos en los que se trabaja.
Con los datos suministrados, los especialistas podrán determinar umbrales que permitan definir cuánto hay que reducir los criaderos para lograr una disminución en la incidencia del dengue, el zika y el chikungunya, por ejemplo.
En la etapa de simulación, los investigadores toman en cuenta variables como la cantidad de criaderos por cantón, la densidad de la población, la movilidad de las personas, entre otros, que gracias al programa computacional MatLab pueden ser procesados para generar diversos escenarios posibles.
La información fue expuesta en el foro público: Modelos Matemáticos para el Control de Aedes aegypti, donde los expertos dieron a conocer a la comunidad universitaria los avances y la metodología utilizada en la investigación.
Los investigadores realizarán más actividades abiertas a todo el público, para informar sobre los resultados preliminares del modelo matemático y el efecto que los diversos escenarios simulados podría tener en las comunidades del país, sobre todo en las zonas costeras, lugares en los que la incidencia de estas enfermedades es mayor.
El dengue, el zika y el chikungunya son padecimientos que pueden afectar a cualquier persona y una participación activa de las comunidades costarricenses es vital para disminuir los casos.
Control del vector podría ser más difícil en el país
Microbiólogos de la Universidad de Costa Rica estudiaron cepas del insecto
Costa Rica ha tenido poco éxito en las acciones de participación comunitaria y saneamiento ambiental orientados a la prevención de brotes epidémicos. Cuando estos se presentan, se requiere implementar acciones de control químico, de allí la importancia de monitorear la resistencia.
El Aedes aegypti, principal mosquito transmisor del dengue, Zika y chikungunya que enferma a más de 6.000 personas cada año en Costa Rica, según datos del Ministerio de Salud, está generando un proceso de resistencia a la cipermetrina y a la deltametrina, dos de los principales insecticidas usados a nivel nacional para el control del vector.
El hallazgo se desprende de análisis realizados en la Universidad de Costa Rica (UCR) y fue liderado por el Dr. Ólger Calderón Arguedas y la Dra. Adriana Troyo Rodríguez, microbiólogos de la UCR; en colaboración con el Ministerio de Salud, la Red Latinoamericana de Control de Vectores (RELCOV) y el Instituto Pedro Kouri de La Habana, Cuba.
El estudio, pionero en el país, analizó las cepas recolectadas en localidades de las regiones Huetar Caribe y Pacífico Central, específicamente, en las zonas de Guácimo, Guápiles, Siquirres y Limón, Jacó, Barranca, Quepos y Orotina. Dichas regiones se caracterizan por tener alta incidencia de las enfermedades transmitidas por el Ae. aegypti, así como acciones de control químico contra el vector, incluidas las fumigaciones.
Mediante bioensayos larvarios -análisis con metodologías reconocidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)- los investigadores lograron determinar la resistencia en insecticidas de amplio uso a nivel nacional. En esta ocasión, los químicos evaluados fueron la deltametrina y la cipermetrina, que se usan en el control de adultos; así como el organfosforado temefós, que se utiliza contra las larvas.
Como resultado, los expertos encontraron resistencia evidente a la deltametrina en los mosquitos de Siquirres. También, observaron resistencia leve a la cipermetrina en Guácimo, Guápiles y Limón.
En cuanto a la Región Pacífico Central, se observó resistencia evidente a la deltametrina en mosquitos de Jacó. Así mismo, se halló resistencia a la cipermetrina en Barranca, Jacó y Orotina.
“Para las enfermedades transmitidas por el Ae. aegypti no existen medicamentos ni vacunas que prevengan la transmisión, por lo que el control del vector constituye la única alternativa para evitar la propagación de estos agentes infecciosos. La eliminación de criaderos es el método más efectivo para el control del zancudo. Sin embargo, el control químico sigue siendo una alternativa fundamental para bloquear la transmisión de las virosis en las situaciones de epidemia. Por lo tanto, es necesario saber si los insecticidas empleados son efectivos o no” señaló Calderón.
En relación con el temefós, las larvas no exhibieron resistencia en ninguna de las localidades estudiadas. Para los expertos, esto da un respiro a las autoridades de salud, pues dicho insecticida es uno de los más importantes aplicados en criaderos que, por sus condiciones o dimensiones, no son sujetos a la eliminación permanente.
Este estudio UCR genera una alerta importante, pues revela la posibilidad de un vector capaz de sobrevivir a la aplicación de químicos que se usan comúnmente para su control. Los resultados permitirán orientar a los tomadores de decisiones sobre acciones que se pueden implementar para mitigar la resistencia a fin de salvaguardar el bienestar nacional.
Enzimas implicadas
Los especialistas de la UCR lograron demostrar que el mecanismo de resistencia estuvo dado por un sistema enzimático conocido como citocromo P450 monooxigenasa. Esto, únicamente para la deltametrina en las cepas de Siquirres y Jacó, así como para la cipermetrina en las cepas de Guácimo, Guápiles, Limón y Orotina.
De acuerdo con la Dra. Troyo, esas enzimas las produce el mosquito en mayor cantidad para evitar que el insecticida le afecte y al proceso se le denomina detoxificación enzimática.
“Para poder evidenciar el mecanismo enzimático que determina la resistencia, se utilizaron compuestos denominados sinergistas que interfieren con actividades enzimáticas particulares, los cuales se aplicaron a las larvas en concentraciones subletales (que nos les producen muerte). Luego de la evaluación con sinergistas, se concluyó que sistema citocromo P450 monooxigenasa estuvo relacionado con los mecanismos de resistencia a estos insecticidas”, expresaron.
Los investigadores aclararon que ese mecanismo de detoxificación no se encontró de manera generalizada,pero sí en la mayoría de las zonas estudiadas, lo cual sugiere la posibilidad de que el mosquito posea otros mecanismos de resistencia como mutaciones.
En el estudio participó el equipo del Laboratorio de Investigación en Vectores (LIVE) del Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales (CIET) de la UCR.
¿Por qué se da la resistencia?
Las principales causas de resistencia en mosquitos son: el mal uso de los insecticidas, el abuso en su aplicación y la utilización de concentraciones inadecuadas.
El Dr. Calderón manifestó que los insecticidas representan presiones selectivas artificiales que permiten seleccionar individuos resistentes en las poblaciones. Esta condición se transfiere a las nuevas generaciones.
“Los hallazgos efectuados deben constituir un llamado de atención a la población para racionalizar el uso de estos productos químicos. En el caso de Ae. aegypti, y como ha sido reiterativamente enfatizado por las autoridades sanitarias, la principal alternativa de control es la eliminación de criaderos. Este tipo de acción impacta de una forma más contundente el tamaño de las poblaciones del vector” indicó.
Mayor vigilancia
Los especialistas manifestaron que es necesario que las acciones de control químico para el Ae.aegypti estén vinculadas con el monitoreo de la resistencia.
El Dr. Calderón afirmó que estas evaluaciones deben realizarse de forma previa a la utilización de los químicos. A su vez, las cepas con las cuales se efectúen las evaluaciones deben ser representativas del área de aplicación. Esto tiene lugar debido a que los perfiles de resistencia del vector pueden variar aún en localidades cercanas.
El estudio desarrollado por la UCR representa una primera etapa en la investigación de la resistencia de Ae. aegypti en Costa Rica. El tema será continuado de tal forma que se evalúen otros mecanismos, diferentes a la detoxificación enzimática, que podrían estar relacionados con la resistencia.
Bajo el lema “De la mano de la prevención; mi Universidad sin criaderos”, la Comisión Institucional para la prevención del dengue y chikungunya de la Universidad de Costa Rica realizó recientemente un conversatorio, con los representantes de las diferentes unidades académicas y administrativas del campus, para motivarlos a continuar efectuando esfuerzos para la detección de criaderos y así evitar la proliferación de mosquitos de la especie Aedes aegypti.
El decano de la Facultad de Medicina y coordinador de la Comisión, Dr. Luis Bernardo Villalobos Solano junto con los representantes de la Comisión, brindaron a los participantes una charla sobre las características del mosquito, los sitios donde se alojan y el proceso de desarrollo de las larvas, el estado actual del dengue, del chikungunya y del virus del Zika en Costa Rica, el control del Aedes aegypti y la estrategia universitaria al respecto.
Estas iniciativas de carácter formativo, tienen el objetivo de hacer un llamado al personal universitario para que tomen conciencia de la importancia en la prevención de estas enfermedades y para que continúen efectuando acciones preventivas tendientes a evitar la aparición de criaderos del mosquito.
Como parte de los objetivos que impulsa la Comisión, está la creación de comités en cada unidad académica, administrativa o edificio de la Universidad, para realizar las labores de vigilancia y así la aparición de criaderos. Cada comité efectúa la identificación de recipientes que puedan albergar agua y que puedan servir como sitios para la puesta de huevos y desarrollo de las formas inmaduras del vector. Dentro de estos figuran canoas, macetas, cajas de registro, baldes, floreros, estañones, etc. En caso de que alguno de ellos aparezca con formas larvales, éstas deberán ser remitidas a la Comisión para su identificación.
El doctor Ólger Calderón, microbiólogo y entomólogo médico, señaló que en algunas muestras analizadas, se ha identificado la presencia del mosquito y de inmediato se han tomado las acciones correspondientes para la eliminación de los criaderos.
En otros casos, las unidades académicas y administrativas han solicitado que integrantes de la Comisión las visite para valorar situaciones particulares y analizar alternativas de control, dentro de ellas la fumigación. Sin embargo, el doctor Calderón explicó que la fumigación no es la alternativa para disminuir las poblaciones del vector. Anadió que las autoridades de salud insisten en que la eliminación del criadero del mosquito es la principal acción y las fumigaciones sólo se recomendarían en casos de brotes de algunas de las virosis transmitidas por el Aedes aegypti.
Uso de insecticidas comerciales
El doctor Ólger Calderón Arguedas fue enfático al señalar que algunos estudios científicos muestran que Aedes aegypti viene mostrando resistencia a los componentes activos con los que se preparan los insecticidas comerciales. “Los insecticidas por aspersión no permiten una acción directa sobre el sistema respiratorio de los mosquitos y más bien representan presiones selectivas que favorecen la aparición de resistencia. A diferencia de los insecticidas comerciales, los procesos de fumigación empleados en los brotes utilizan técnicas de aplicación en ultrabajo volumen (ULV) o termofumigación” puntualizó Calderón. En estos procesos los insecticidas se aplican como una niebla que es respirada por los insectos ejerciendo su acción letal. Pero el impacto de estos procesos es puntual, por lo que solo se recomienda cuando existe la aparición continua de casos en una determinada área geográfica.
Los insecticidas comerciales por aspersión, quedan adosados a superficies o por el tamaño de la gota caen por gravedad, por lo que el contacto con los mosquitos no es eficiente.
De acuerdo con el criterio del Dr. Calderón, la mejor manera es prevenir la eliminación o tratamiento de los criaderos donde el mosquito coloca sus huevos y ocurre el desarrollo larval. La instalación de barreras como cedazo en puertas y ventanas o el uso de repelentes figuran como medidas complementarias. Para este último, el período de efectividad es limitado por lo que es necesario estar aplicándolo el producto constantemente.
Las autoridades de salud motivaron a la comunidad universitaria a ser un ejemplo a nivel nacional, trabajando juntos en la eliminación de los criaderos, limpiando canoas, revisando las cajas de registro y cableado eléctrico, plásticos, lonas de gran tamaño, entre otros sitios donde el mosquito puede reproducirse.
Datos estadísticos no son alentadores para Costa Rica
Para el año 2016, la tendencia epidemiológica que muestra en dengue, chikungunya y Zika, no es muy alentadora. Los datos estadísticos reflejan que el presente año parece ser el peor en la historia nacional en cuanto al dengue. Así lo dieron a conocer durante la charla. Hasta la fecha, se han detectado 6.660 casos de dengue, 1710 de chikungunya y 44 casos de transmisión autóctona y 20 importados de Zika.
La actividad, organizada por la Facultad de Medicina, contó con la participación del decano de Medicina y coordinador de la Comisión Institucional para la prevención del dengue y chikungunya, Dr. Luis Bernardo Villalobos Solano, Dr. Ólger Calderón Arguedas, microbiólogo y entomólogo médico y la Dra. Sedalí Solís de la Oficina de Bienestar y Salud.
*Para ampliar la información, puede comunicarse con el doctor Ólger Calderón al 2511-5430.
Foto de mujer con niño afectado por microcefalia extraída de artículo de prensa titulado: «Alarma en Brasil por el crecimiento de los abortos clandestinos a causa del zika».
Costa Rica confirmó recientemente el primer caso de zika autóctono. De esta manera, se convirtió en el último Estado de la región en proceder a este reconocimiento oficial, el cual fue seguido por una declaratoria de emergencia sanitaria en Guanacaste y posteriormente en 31 cantones. Un breve recuento se impone a la luz de las medidas tomadas en otros países, que permita apreciar mejor la extraña solicitud hecha por Costa Rica a la OMS de ser retirada de la “lista zika” el pasado 9 de febrero, así como algunos vacíos en las medidas anunciadas si las comparamos con las de otros Estados de la región.
El pasado 22 de febrero del 2016, las autoridades del Ministerio de Salud de Costa Rica confirmaron el primer caso de zika autóctono (ver nota de La Nación), convirtiéndose en el último Estado de la región en proceder a este reconocimiento oficial. Esta confirmación fue seguida por una declaratoria de emergencia sanitaria en el cantón de Nicoya en Guanacaste (ver nota de La Nación), así como por el anuncio de un recrudecimiento de acciones preventivas en casas y propiedades privadas en todo el país. Menos de 24 horas después, las autoridades valoraban extender la emergencia sanitaria a todo el territorio costarricense (ver nota de ElPais.cr). Finalmente, el 25 de febrero, se declaró emergencia en únicamente 31 de los 81 cantones de Costa Rica (ver nota de La Nación). El pasado 2 de marzo, se confirmaron 8 casos autóctonos en Costa Rica (ver nota del mismo medio de prensa costarricense).
Cabe señalar que la mujer embarazada de 24 años, habitante de la localidad de Samara y objeto de la primera confirmación, adujó haber sido informada mediante la prensa de su condición de primer caso en Costa Rica, y no mediante una comunicación de las autoridades de salud (ver nota de La Nación titulada: «Embarazada con zika: ‘Nadie me ha confirmado los resultados de mis exámenes»).
Breves consideraciones previas sobre el zika
Como bien se sabe, el zika es vehiculado por mosquitos en algunas zonas tropicales, cuya capacidad de propagación varía en función de distintas variables, incluyendo parámetros climatológicos, así como de otra índole. Si bien las autoridades proceden a lo que denominan “eliminación de criaderos” mediante fumigaciones en casas y en depósitos de agua estancada en aras de erradicar estos mosquitos, existen otros espacios que deberían llamarles la atención. Desde 1992, la Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtió, con relación a la construcción de represas, embalses, canales de riego y otro tipo de obras en zonas tropicales y subtropicales, que “Los cambios hidrológicos producidos por las obras de irrigación o la construcción de represas pueden llevar a aumentar sustancialmente la extensión de los criaderos de mosquito y su duración estacional” (Nota 1).
Uno de los mosquitos transmisores del zika es el Aedes Aegypti, que también transmite el dengue y el chikungunya (remitimos al lector poco familiarizado con estas denominaciones a las fichas técnicas sobre el dengue y el chikungunya elaboradas por la misma OMS). La picadura causa dolores, fiebres leves, nauseas, vómitos y diarreas. A diferencia del dengue y del chikungunya, el zika es asociado a problemas neurológicos a mediano plazo en las personas infectadas, y a algunas malformaciones producidas en los cerebros de los fetos de mujeres embarazadas.
En el primer caso, los trastornos del sistema nervioso pueden llevar a lo que se denomina el “Síndrome de Guillain-Barré” que afecta los nervios periféricos del ser humano (ver ficha elaborada por la OMS). Precisamente durante esta semana, investigadores del Institut Pasteur en Francia confirmaron la estrecha relación existente entre el zika y este tipo de padecimiento, afirmando que: “Los vínculos son tan fuertes como los que existen entre el tabaco y el cáncer” (ver nota de prensa). Uno de los científicos a cargo de una investigación sobre lo que está ocurriendo en Colombia resaltó en estos días que: “Una de las observaciones es que los problemas asociados o que presumimos sean por infección del Zika pueden producir más problemas neurológicos que el dengue. En otras palabras, que la agresividad del virus de Zika es mucho mayor que la ocasionada por el dengue –si lo logramos probar– e incluso puede ser mucho mayor que la producida por el chikungunya” (ver nota de El Pais, Colombia).
En cuanto a las malformaciones causadas por el virus del zika, se trata, según diversos centros de investigación, de anomalías graves en el desarrollo del cerebro del niño. Una de ellas, pero no la única (Nota 2) es la microcefalia: «un trastorno neurológico poco frecuente en la que la cabeza del bebé es mucho más pequeña que las cabezas de los otros niños de la misma edad y sexo. A veces se detecta al nacer, y es generalmente es el resultado de un desarrollo cerebral anormal en el útero o que no está creciendo como debería después de nacer» (ver sitio con definición de esta anomalía e información variada sobre la misma). El pasado viernes 4 de marzo, se dio a conocer un estudio que confirma la estrecha relación entre el zika y malformaciones cerebrales del feto (ver nota de La Nación): se lee en esta nota que: “Ahora que sabemos que las células progenitoras neuronales corticales son las células vulnerables, también pueden ser utilizadas para probar nuevas terapias”.
La relación entre graves malformaciones cerebrales en el feto y zika no es nueva. Se puede leer en este enlace del mismo Institut Pasteur en Francia (ver ficha técnica sobre el zika elaborada hace un tiempo) que: «Complications. …. Les femmes enceintes risquent de transmettre le virus au fœtus, ce qui peut engendrer de graves anomalies du développement cérébral chez l’enfant».
Otro aspecto a tomar en cuenta es el hecho que el semen de un hombre infectado puede también transmitir el zika a una mujer. En una investigación del 2013 del Dr. Musso (ver artículo ), se concluye que además del semen como tal, las vías urinarias podrían de igual manera vehicular el zika. Se lee que: «Our findings support the hypothesis that ZIKV can be transmitted by sexual intercourse. Furthermore, the observation that ZIKV RNA was detectable in urine after viremia clearance in blood suggests that, as found for DENV and WNV infections, urine samples can yield evidence ofZIKV for late diagnosis, but more investigation is needed» (Nota 3).
El pasado 3 de febrero del 2016, Estados Unidos detectó un caso de zika transmitido por vía sexual (ver artículo de El Pais titulado: «Estados Unidos se prepara ante la transmisión sexual del zika. Texas confirma que una persona se infectó tras mantener relaciones sexuales con un individuo contagiado en Venezuela». Las autoridades sanitarias en Francia confirmaron el primer caso de zika debido a este mismo tipo de transmisión hace pocos días, el pasado 27 de febrero del 2016 (ver nota ).
Algunas investigaciones apuntan al recelo extremo a la hora de proceder a recibir sangre por parte de un donador, ya que se sospecha que el virus pueda transmitirse de esta forma: sobre esta particular forma de transmisión del zika, remitimos al estudio del Dr Musso y de su equipo, publicado en el sitio Eurosurveillance, titulado. «Potential for zika virus transmission through blood transfusion demonstrated during an outbreak in French Polynesia, November 2013 to February 2014». El 3 de febrero, Canadá anunció medidas de protección, imponiendo 21 días a una persona que haya viajado en países afectados por el zika para que done su sangre (ver nota ). El 7 de febrero del 2016, la titular de la cartera de salud en Francia indicó que las personas que hayan permanecido en países afectados por el zika deberán esperar 28 días antes de donar su sangre (ver nota de prensa). Puerto Rico, cuyas reservas de sangre son escazas (como las de Costa Rica) inició este mes de marzo ordenando la suspensión de compra de sangre a la Cruz Roja por este motivo (ver nota de prensa): al 4 de mazro contabiliza más de 40 casos, de los cuales 9 son mujeres en gestación (ver nota de prensa). Por su parte, Panamá aseguró a su población que los bancos de sangre cuentan con las debida garantías del caso (ver nota de prensa).
Trastornos en el sistema neurológico del ser humano, efectos sobre el cerebro del feto, transmisión mediante sangre o mediante relaciones sexuales, son, claramente, aspectos que no pueden pasar desapercibidos. Este inédito panorama interpela a toda la comunidad científica internacional: el zika constituye, sin lugar a dudas, una amenaza potencial para la población de cualquier Estado, en particular para las mujeres embarazadas y las que deseen procrear.
El zika en el hemisferio americano
Con relación a la emergencia suscitada en el hemisferio americano, cabe señalar que en mayo del 2015 se detectó el primer caso de zika en Brasil. En noviembre del 2015, el titular de la cartera de salud en Brasil indicó que: «… hay una correlación positiva entre el virus zika y los casos de microcefalia. «Es el primer caso en el mundo y, por lo inédito de la situación, no tenemos datos de otros países que puedan orientarnos» (ver nota del 27/11/2015 de El Pais (España) titulada: “Microcefalia: la enfermedad que asusta a las embarazadas en Brasil “). Tratándose de un Estado cuyas autoridades, a diferencia de las de otros, cuentan con laboratorios epidemiológicos y con una capacidad técnica de investigación mucho más desarrollada que en otras latitudes, la aseveración hecha merecía ser tomada muy en cuenta por los demás Estados de la región.
Dos meses después de esta nota, se leyó en el mismo matutino madrileño con relación a la situación en Brasil ( nota de su edición del 26/01/2016) que: «La microcefalia, una grave enfermedad cerebral, afecta ya a 3.893 bebés». Para las futuras madres cuyos bebés han sido diagnosticados con microcefalia, se lee en esa misma nota: «…, la mayor preocupación de esas mujeres no es científica. Lo que quieren saber es qué pasará con sus hijos después de que nazcan. Pero eso tampoco se sabe. Por eso ellas viven una especie de lotería siniestra. En función de la zona del cerebro atacada por el virus, sus hijos tendrán dificultades de visión o de habla, o retraso en el desarrollo de habilidades motoras o intelectuales. “Tenemos un porcentaje significativo de casos de parálisis cerebral”, explica Janeusa Primo, coordinadora del Ambulatorio de Neuropediatría de las Obras Sociales Hermana Dulce (OSID, por sus siglas en portugués), una de las principales instituciones filantrópicas de Salvador». En Colombia, los 7.653 casos de mujeres embarazadas afectadas por el zika (ver nota del 27/02/2016) son objeto de estudios. Este 4 de marzo se confirmaron los primeros casos de microcefalia y anomalías graves en cerebros de recién nacidos colombianos, asociados al zika (ver nota).
Desde finales del 2015, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) advirtió de la rápida propagación de este virus, ello debido a varios factores propios de la región. Lo hizo en los siguientes términos que nos ha parecido oportuno señalar: «El zika es un virus transmitido por mosquitos que es nuevo para las Américas. Desde que Brasil informó los primeros casos de transmisión local del virus en mayo de 2015, se ha extendido a 26 países y territorios de las Américas (hasta el 30 de enero de 2016). Hay dos razones principales para la rápida propagación del virus: (1) la población de las Américas no había estado expuesta anteriormente al zika y por lo tanto carece de inmunidad, y (2) el mosquito Aedes –principal vector para la transmisión del zika– está presente en todos los países de la región, con excepción de Canadá y Chile continental»(ver nota de la OPS).
El pasado 26 de febrero, las autoridades sanitarias de Estados Unidos confirmaron que 9 mujeres embarazadas padecen del zika. Se lee en esta nota que: «Entre estas nueve mujeres, dos sufrieron abortos involuntarios, dos abortaron y tres ya dieron a luz. De los niños nacidos, uno padece una microcefalia severa». La precisión merece mención, al mantenerse la interrogante sobre la proporción existente entre recién nacidos de mujeres infectadas por el zika y malformación cerebral detectada en el feto. En un reciente informe publicado en Brasil sobre microcefalia, se lee que el proceso investigativo sólo ha concluido para el 25,5% de los casos registrados de microcefalia en Brasil: “Até 13 de fevereiro de 2016 (SE 06), permanece em investigação 74,5% (3.935/5.280) dos casos notificados segundo definições (recém-nascido, natimorto, abortamento ou feto) (Tabela 1). Considerando o ano de notificação, 60,1% (3.174/5.280) foram registrados em 2015 e 39,9% (2.106/5.280) no ano de 2016. Segundo a classificação final, já foram investigados e classificados 25,5% (1.345/5.280) do total de casos. Destes, 15,8% (837/5.280) foram descartados para microcefalia e/ou alteração do SNC sugestiva de infecção congênita. Os demais 9,6% (508/5.280) foram confirmados segundo definições do protocolo. (Tabela 2)”.
En España, el tercer caso de mujer en gestación infectada debido a un viaje en el exterior se confirmó el pasado lunes 29 de febrero (ver nota de El Mundo). Se puede leer en este mismo artículo una recomendación hecha que no se ha leído en otras latitudes: ”Entre otras cuestiones, se recomienda a cualquier persona que haya estado en alguna zona en la que exista el virus posponer 28 días desde su regreso las relaciones sexuales sin protección con mujeres que estén embarazadas o tengan intención de serlo, para evitar un posible contagio a través del semen y dado el posible riesgo de microcefalia fetal”.
Una inusual solicitud de Costa Rica
La alerta en Brasil con relación a los riesgos que el zika pueda significar para mujeres embarazadas no parece haber tenido mayor eco en Costa Rica, al menos hasta la fecha en que se redactan estas modestas líneas. El 20 de enero del 2016 (ver nota de prensa), las autoridades de salud recomendaron únicamente a mujeres costarricenses embarazadas evitar viajar a países afectados por el zika.
Cabe recordar que el viernes 5 de febrero, la OMS incluyó a Costa Rica en la lista de 33 Estados afectados (ver nota de La Nación). El lunes 8 de febrero, en esta nota de un medio de prensa, se leyó que, para el actual Ministro de Salud de Costa Rica, “aún no existe una evidencia contundente de que el zika esté produciendo la microcefalia”. “Yo tengo que construir las recomendaciones en función de la evidencia. En Costa Rica jamás podría recomendar a las parejas que se abstengan de embarazarse».
El martes 9 de febrero del 2016, las autoridades de salud de Costa Rica formalmente solicitaron a la OMS retirar a Costa Rica de los Estados afectados por el virus del zika (ver nota de La Nación). Según se leyó, el titular de la cartera de Salud en Costa Rica señaló las razones dadas a la OMS para solicitar dicho retiro: «A nuestro criterio, no hay evidencia que el virus esté circulando en el vector (el zancudo Aedes aegypti, transmisor también de los virus del dengue y chikunguña). Pedimos, respetuosamente, que se considere salir de esa lista. Nos metieron en un registro con otros países donde hay decenas y hasta centenares de casos confirmados, como Nicaragua, México o naciones de Sudamérica».
Salvo error de nuestra parte, Costa Rica es el único Estado miembro de la OMS ubicado en el hemisferio americano en haber solicitado su retiro de esta lista, y no se tiene claridad sobre las motivaciones reales para haberlo hecho. El 1ero de febrero se reportó en Estados Unidos un caso de un turista proveniente de Costa Rica contagiado con zika (ver nota de prensa).
Una rápida revisión de la práctica indica que resulta bastante inusual que un Estado cuestione la capacidad técnica de una organización internacional como la OMS para exigir ser retirado de una lista de Estados afectados por algún tipo de virus objeto de una alerta sanitaria internacional. Con respecto a esta original petición hecha por Costa Rica, resulta oportuno precisar cuál ha sido la cronología de las diversas alertas y emergencias decretadas en la región circundante a Costa Rica por parte de autoridades sanitarias nacionales con relación al zika.
Distinguiremos las alertas declaradas por las organizaciones internacionales técnicas a cargo de la salud humana, de las decretadas por Estados. Entre estas últimas, separaremos las denominadas “alertas de viaje” de las demás alertas o emergencias sanitarias.
Alertas de entidades internacionales
Con relación a alertas declaradas por parte de organizaciones internacionales técnicas a cargo de la salud, resulta oportuno señalar que desde el 1ero de diciembre del 2015, una alerta epidemiológica conjuntamente suscrita por la OMS y la OPS (Organización Panamericana para la Salud) (ver texto ) indicaba: «Orientaciones para la notificación internacional. Considerando la reciente introducción del virus Zika en las Américas, y en beneficio de la vigilancia integrada de los arbovirus, se orienta a las autoridades nacionales de salud pública a informar a la OPS/OMS, a través de los canales establecidos por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), sobre los casos confirmados por laboratorio de infección por virus Zika que se registren en los países y territorios de la Región de las Américas. Adicionalmente, y a fin de contribuir con el conocimiento de las posibles secuelas de este virus, la OPS/OMS solicita a los Estados Miembros que notifiquen todo incremento de síndromes neurológicos y síndrome autoinmune(tanto en niños como en adultos) o un incremento en las anomalías congénitas en recién nacidos, que no puedan ser explicados por una causa conocida».
Con relación a los riesgos para mujeres embarazadas, esta misma alerta conjunta OMS/OPS constituye un verdadero desafío para muchos de los sistemas de salud estatales, al precisar que: «Es importante asegurar la asistencia de las embarazadas al cuidado y control prenatal, incluyendo la realización de los exámenes clínicos y paraclínicos básicos conforme a los protocolos nacionales establecidos. En zonas donde circula el virus Zika se recomienda enfatizar la necesidad de que las embarazadas tomen precauciones personales para evitar el contacto con el vector (ver recomendaciones sobre medidas de prevención personal en la página 10-11 de este documento). Debe realizarse el seguimiento de recién nacidos con anomalías congénitas para determinar los resultados del neurodesarrollo. La evaluación de los recién nacidos con anomalías congénitas requiere la participación de equipos multidisciplinarios, incluidos neuropediatras, genetistas, rehabilitadores, psicólogos y especialistas de servicios sociales entre otros. Los padres o responsables designados deberán ser debidamente informados de la condición encontrada en el feto o recién nacido, en particular si aumenta el riesgo de un resultado adverso. Deberán ser educados sobre la importancia de acudir a las consultas de seguimiento y a seguir los consejos de salud y medidas de prevención de enfermedades».
El 1ero de febrero del 2016, la OMS, mediante declaración oficial titulada «Declaración de la OMS sobre la primera reunión del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (2005) sobre el virus del Zika y el aumento de los trastornos neurológicos y las malformaciones congénitas», indicó (ver texto completo ) que: «El Comité recomendó que se declare que el conglomerado reciente de casos de microcefalia y otros trastornos neurológicos notificados en el Brasil, después de un conglomerado similar en la Polinesia francesa en el 2014, constituye una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII)».
Finalmente, nos parece oportuno señalar que el 16 de febrero del 2016, la OMS publicó una guía de orientaciones provisionales (ver texto ) titulada “Prevención de la posible transmisión sexual del virus Zika”, en la que se señala, entre otros aspectos, que: “ 1. Se debe informar a todos los pacientes (varones y mujeres) que presenten infección por el virus Zika, así como a sus parejas sexuales (sobre todo a las embarazadas), del posible riesgo de transmisión sexual del virus, así como de las medidas anticonceptivas y las precauciones que deben tomarse para evitar el contagio durante las relaciones sexuales, y se les deben proporcionar preservativos cuando sea posible. Las mujeres que han mantenido relaciones sexuales sin protección y no desean quedarse embarazadas porque temen las consecuencias de la infección por el virus Zika también deben tener fácil acceso a los servicios de asesoramiento y anticoncepción poscoital 2. Las parejas sexuales de las embarazadas que vivan en zonas donde se sepa que hay transmisión local del virus Zika, o que regresen de tales zonas, deben tomar precauciones para evitar la transmisión durante las relaciones sexuales o abstenerse de mantenerlas durante el embarazo”.
Salvo error de nuestra parte, no se ha circulado ningún tipo de recomendación en Costa Rica de esta misma índole, lo cual llama la atención.
Alertas decretadas por Estados de la región
La fecha del 9 de febrero escogida por Costa Rica para solicitar su retiro a la OMS de la lista de países afectados resulta aún más sorprendente cuando se detalla la cronología de las diversas emergencias con relación al zika por parte de Estados del hemisferio americano (o que posean territorios en esta región del mundo). De manera a aclarar el panorama regional, distinguiremos las llamadas alertas de viaje (en la que se recomienda a nacionales tomar ciertas previsiones en caso de viajar a territorios de Estados afectados por el zika), de las alertas destinadas a combatir el virus desde el territorio de un Estado.
– Alertas de viaje –
El 16 de enero del 2016, las autoridades sanitarias de Estados Unidos emitieron una alerta de viaje a sus nacionales, en particular a mujeres embarazadas o susceptibles de serlo durante su estadía, para 14 Estados o territorios de América Latina debido al virus del zika (ver nota de la BBC). Los 14 destinos señalados son: Brasil, Colombia, El Salvador, Guyana Francesa, Martinica, Guatemala, Haití, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Surinam, Venezuela y Puerto Rico. Cabe señalar que desde el 10 de diciembre del 2015, la agencia norteamericana oficial en Estados Unidos ( el Centers for Disease Control and Prevention conocido por sus siglas CDCP) había elaborado un listado de Estados afectados por el zika (ver nota ), precisando que: «In November 2015, the first local transmission of Zika virus infection (Zika) was reported in Central America. Local transmission means that mosquitoes in the area have been infected with Zika virus, spreading it to people. Since then, the following Central American countries have reported ongoing transmission of Zika: Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panama». No obstante, no fue sino hasta el 16 de enero del 2016 que se divulgó este listado inicial, extendiéndolo a 14 destinos turísticos en América Latina. Notemos que entre la nota del 10 de diciembre y la lista del 16 de enero, por alguna razón, Costa Rica (así como Nicaragua) desaparecieron del listado.
Cabe señalar que unas 24 horas antes del anuncio realizado por parte de Estados Unidos, Francia emitió una alerta de viaje, con fecha del 15 de enero del 2016: en ella, las autoridades sanitarias emitían una alerta para los territorios de Martinica y Guyana francesa, indicando, entre otros puntos (ver comunicado oficial ) que: «La gravité n’est pas immédiate mais plutôt liée à la survenue de complications neurologiques, dont le syndrome de Guillain-Barré (SGB) incitant à une vigilance spécifique en cas d’épidémie. A également été constatée une augmentation inhabituelle des cas de microcéphalie chez les foetus et les nouveau-nés entrainant des malformations du système nerveux».
Posterior a la alerta de viaje de Estados Unidos, el 21 de enero del 2016 fue comunicado una similar por el órgano técnico de la Unión Europea (UE) equivalente al CDCP norteamericano. Leemos en este documento del ECDC sobre recomendaciones a turistas europeos, entre otras cosas, que: «Advise pregnant women and women who are trying to become pregnant, and who plan to travel to the areas experiencing transmission of Zika virus, to discuss their travel plans with their healthcare providers and to consider postponing their travel to affected areas, especially to areas with increasing or widespread transmission. Advise EU citizens who live in areas with Zika virus transmission to take individual protective measures to prevent mosquito bites. This applies particularly for pregnant women and women who are trying to become pregnant living in areas with increasing or widespread transmission».
El 26 de enero, Argentina emitió de igual forma una alerta para mujeres embarazadas susceptibles de viajar a Estados afectados por el zika (ver nota de Telam).
-Alertas o emergencias sanitarias nacionales –
Si bien la OPS y la OMS emitieron una recomendación sobre la propagación del zika el 1ero de diciembre del 2015 para la región, cada Estado consideró (en función de criterios de otra índole) proceder a declarar algún tipo de alerta. Intentaremos seguir la cronología de estas alertas, y advertimos desde ya al lector que nos basamos en gran parte en reportes de prensa. Es muy posible que existan muchas otras alertas o emergencias sanitarias a las mencionadas a continuación: la brevedad de esta nota no pretende en lo más mínimo a la exhaustividad y quisiéramos indicar que los sitios de las autoridades de salud no siempre ofrecen información de forma muy ágil (aún en periodos de emergencia sanitaria).
El 10 de diciembre del 2015, México circuló una alerta epidemiológica para todo su territorio con relación al zika y a acciones a tomar (ver texto ).
El 19 de diciembre del 2015, los primeros casos fueron reportados oficialmente por Francia en Martinica y en Guyana francesa (ver nota de Le Monde).
El 20 de enero del 2016, Brasil solicitó a mujeres embarazadas no viajar a su territorio (ver nota de La Voz).
El 26 de enero del 2016, Colombia recomendó mediante sus autoridades sanitarias que las mujeres colombianas evitaran embarazos (ver nota de la BBC) y decretó alerta por la fase expansiva en la que se encontraba el zika en territorio colombiano (ver nota de prensa).
El 26 de enero del 2016, El Salvador procedió a esta misma recomendación con relación a embarazos en su territorio,(ver nota de El Pais), precisando que esta recomendación para parejas y mujeres salvadoreñas se mantendrá hasta el año 2018.
El mismo 26 de enero del 2016, en Panamá, luego de reportarse 42 casos de zika en la parte caribeña, «las autoridades sanitarias de Panamá recomendaron aplazar los embarazos en una comarca indígena del Caribe en donde se han registrado 42 casos de zika» (ver nota de prensa). El pasado 16 de febrero, Panamá declaró emergencia sanitaria (ver nota de prensa).
El 28 de enero del 2016, Nicaragua confirmó el tercer caso de zika en su territorio (ver nota de La Prensa), y el 3 de febrero, confirmó que el número de afectados supera las 20 personas (ver nota del mismo rotativo nicaragüense).
El 30 de enero del 2016, las autoridades sanitarias de Guatemala confirmaron que las personas afectadas por el zika superaban las 100 personas en su territorio (ver nota de prensa).
A modo de conclusión: un actuar del Estado costarricense desconcertante
Considerando la ubicación geográfica de Costa Rica entre Colombia y El Salvador, cuyas autoridades sanitarias han sido extremadamente claras con relación a riesgos para embarazos, y tomando en cuenta que Guatemala, Honduras y Panamá fueron incluidos en la alerta de viaje de Estados Unidos desde mediados de enero del 2016, resulta sorprendente el planteamiento hecho a la OMS por parte de Costa Rica el pasado 9 de febrero del 2016 solicitando ser retirada de la “lista zika”. La rápida progresión del chikungunya en Costa Rica desde julio del 2014 tampoco parece haber sido considerada como una señal de alerta adicional, tratándose del mismo vector que vehicula el zika (Nota 4).
No se ha tenido acceso al documento oficial enviado por las autoridades de salud de Costa Rica a la OMS el pasado 9 de febrero del 2016, y agradeceríamos a algún lector bien informado remitírnoslo por correo electrónico (lo puede hacer al siguiente correo: cursodicr (a) gmail.com). En caso de ser requerida, se garantizará total confidencialidad sobre un documento que, en lo personal, consideramos debiera ser de acceso público, al revestir de manera incuestionable un interés público (y que ni ha sido difundido ni tampoco revelado a medios de prensa en cuanto a su contenido exacto).
A la fecha, se desconoce de igual manera la respuesta brindada por la OMS a tan peculiar petición de las autoridades sanitarias costarricenses. Nuevamente aquí, el concurso de nuestros lectores bien informados es solicitado (y se garantizará de igual forma confidencialidad si así fuera requerida).
Al momento de redactar estas líneas, tampoco se ha tenido conocimiento de alguna recomendación por parte del Ministerio de Salud de Costa Rica con relación a evitar embarazos a corto y mediano plazo a la población femenina. Sus autoridades habían recomendado a mujeres embarazadas no viajar a Estados afectados por el zika el pasado 20 de enero del 2016 (ver nota de prensa de La Nación). El pasado 23 de febrero, recomendaron únicamente que mujeres embarazadas no viajen a la región costera de Guanacaste (ver nota de La Nación).
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Nota 1: Véase OMS, “Lo que Usted debe saber sobre enfermedades transmitidas por vectores”, 1992, pp.71-72. Texto disponible aquí . Remitimos de igual manera a otro estudio posterior de 1994, OMS, Enfermedades parasitarias y desarrollo hidráulico. Necesidad de una negociación intersectorial, 1994. Texto disponible aquí .
Nota 2: Véase, entre muchos otros, este reciente artículo científico sobre efectos del zika en el feto, SAMO M. et alii, «Zika Virus Infection and Stillbirths: A Case of Hydrops Fetalis, Hydranencephaly and Fetal Demise», Febrero del 2016. Artículo disponible aquí .
Nota 3: Véase MUSSO D. et alii, “Potential Sexual Transmission of Zika Virus », Febrero 2015, Artículo disponible aquí .
Nota 4: Recordemos que el primer caso en Costa Rica de chikungunya fue el de una turista francesa de paso en Costa Rica, en julio del 2014 (ver nota de La Nación), y el primer caso autóctono confirmado el 19 de octubre del 2014 (ver nota de La Nación). Pese a un “Protocolo de Vigilancia y Manejo Clínico” elaborado por el Ministerio de Salud (ver documento ) en julio del 2014, los casos han ido en aumento. Recientemente (enero del 2016) se leyó que con relación al chikungunya en Costa Rica, “De acuerdo con la Caja, en el 2014 cuando ingresó chikungunya al país, se reportaron sólo 158 casos, mientras que el año pasado fueron 5010 personas enfermas” (ver nota de CRHoy del 12/01/2016).
(*) Profesor de Derecho Internacional Público, Facultad de Derecho, Universidad de Costa Rica (UCR)
