SAN JOSÉ (31 de julio de 2023) – Los desafíos que enfrenta Costa Rica no son insuperables y el país podría lograr una atención de salud verdaderamente universal, dijo hoy la Relatora Especial de la ONU sobre el derecho a la salud, Tlaleng Mofokeng.
«Tanto los ciudadanos como los funcionarios públicos tienen un sentido de orgullo y nostalgia por un servicio de salud pública que funciona, y ahora es un momento oportuno para garantizar que la cobertura universal de salud sea verdaderamente universal», dijo Mofokeng en un comunicado al final de una visita de 10 días al país.
La experta de la ONU señaló que la formulación del derecho a la salud debe entenderse y expresarse como un derecho integral en la Constitución Política. El derecho a la salud se relaciona no solo con el acceso a los centros de salud, sino también con los determinantes subyacentes de la salud, dijo Mofokeng.
Lamentando que el aborto estuviera penalizado en Costa Rica, la Relatora Especial dijo que estas restricciones legales no estaban en línea con las normas internacionales de derechos humanos y los protocolos clínicos. «Deben ser enmendadas para despenalizar el aborto», dijo Mofokeng.
La experta felicitó el liderazgo de muchos funcionarios públicos en su deber de cuidado y en los relacionados con la respuesta al COVID-19 y señaló varias buenas prácticas relacionadas con los programas y los planes estratégicos nacionales. La Relatora Especial recomendó la participación de los titulares de derechos en todos los procesos.
Relatos profundamente personales sobre el racismo y la xenofobia de las poblaciones migrantes, los Pueblos Indígenas y las Personas de Afrodescendientes que viven en Costa Rica también fueron compartidos con la experta de la ONU durante su visita.
«La falta de datos desglosados impide la capacidad de analizar completamente la situación de grupos específicos y, por lo tanto, adoptar políticas y asignar recursos específicos desde una perspectiva de equidad», dijo Mofokeng.
Durante su visita, la experta se reunió con funcionarios del Gobierno y representantes de la Defensoría de los Habitantes, organizaciones internacionales, sociedad civil, profesionales de la salud y comunidades indígenas, en las provincias de San José y Limón.
La Relatora Especial presentará su informe final, incluidas las recomendaciones claves, al Consejo de Derechos Humanos en junio de 2024.
Hoy la compañera Fuscaldo nos regala este material que nos recuerda que nuestros Centros de Salud Públicos son parte de esa esencia del ser costarricense, a todos los que le conocemos bien y sabemos de lo genuino, transparente y sincero de su proceder, nos es sencillo identificar la profundidad de sus convicciones hacia la CCSS.
Asimismo, nos habla con vehemencia y refleja en sus palabras un genuino agradecimiento por sus extraordinarios experiencias con la Caja, en la que no sólo le trataron con respeto, amor, entrega y dedicación, sino que cuando requirió los servicios de esta gran Institución, el cuidado de los trabajadores le permitió recuperarse y hoy puede llevar una vida completamente normal.
La compañera Eugenia solicita el pago de la deuda del Estado recordando que es una obligación ineludible y también nos recuerda que las soluciones a los problemas de la Institución no se resuelven estrechando a los trabajadores de la CCSS.
Doña Eugenia nos dice: ¡Viva la caja y aquí tienen mi corazón para defenderla!
En FRENASS decimos:
¡Un gobierno que no le paga a la CCSS, no defiende esta gran Institución!
Instituto Tecnológico de Costa Rica Escuela de Ciencias Sociales
PRONUNCIAMIENTO EN DEFENSA DE LA EDUCACIÓN PÚBLICA COSTARRICENSE
ACUERDO DEL CONSEJO DE ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES, SESIÓN No. 12-2023 DEL 26 DE JUNIO.
Considerando que:
La crisis del sistema educativo público de Costa Rica no es un hecho aislado ni fortuito, sino que responde a un proceso sostenido de políticas neoliberales que atentan contra el Estado social costarricense.
Al menos 4 pilares fundamentales de nuestro Estado social, como son la educación, la salud, la seguridad y soberanía alimentarias y las garantías laborales, han sido debilitados no sólo por el desfinanciamiento sino por la implantación de una visión de Estado antisolidario y orientado a favorecer negocios privados y dar prioridad al mercado externo sobre el mercado interno y la producción de origen nacional. Estos 4 pilares sociales aseguran que una sociedad pueda aspirar a niveles de equidad social aceptables y que por tanto la desigualdad social no crezca de manera incontenible, como ha ocurrido en Costa Rica en las últimas décadas. En los últimos meses ha sido particular la presión del Gobierno para que sea aprobado el proyecto de ley Expediente 21.182, “Ley para actualizar las jornadas de trabajo excepcionales y resguardar los derechos de las personas trabajadoras”, que acabaría con un contenido esencial del Código de Trabajo, como es la jornada laboral de 8 horas.
Ya en 2019 Luis Felipe López-Calva director del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo, PNUD, en América Latina y El Caribe, había referido esta debacle social en una entrevista con Cecilia Barría de BBC News Mundo (25/11/2019), explicando resultados de mediciones de desigualdad en la distribución de la riqueza usando el Coeficiente de Gini (según el cual 0 es igualdad perfecta): para el año 2017 entre 18 países de América Latina, Uruguay fue el país más igualitario ocupando la posición 18 con un indicador de 39.7 y Brasil (puesto 1) fue el más desigual con un indicador de 51,3. Como más desiguales seguían Colombia, Panamá, Honduras, y en el puesto 5 estaba Costa Rica como el quinto país más desigual con un indicador de 48,7 (Durán, O. 2020).
En 2015 el presupuesto para la educación pública de Costa Rica alcanzaba el 7% el PIB, siempre por debajo del 8% que dicta la Constitución Política, pero para el año 2023 esa asignación apenas alcanzó el 6%, siendo el presupuesto más bajo en los últimos 8 años (¢2.781.003 millones).Por eso no sorprende que la negociación en la Comisión de Enlace (Poder Ejecutivo y CONARE) se torne cada vez más complicada y negativa para las universidades públicas.
La actual administración ha dejado completamente claro que su línea es desfinanciar, tercerizar y privatizar servicios sociales, igual que se ha hecho desde hace más de 4 décadas en América Latina para debilitar a los Estados y, como consecuencia, aumentar las brechas sociales. Ya las universidades públicas estamos operando bajo las restricciones que imponen las leyes No. 9635 Fortalecimiento de las Finanzas Públicas y No. 10159 Ley Marco de Empleo Público, cuyos impactos negativos se agravarán en el mediano y largo plazo, entre muchas razones porque el nuevo marco de contratación laboral no permitirá mantener elevados niveles de calidad. De hecho, las universidades han disminuido sus salarios reales en los últimos años.
Los recortes, tanto en general como el no reconocimiento del 1% por inflación, agudizarán las limitaciones que ya están soportando las universidades públicas para inversiones indispensables en todas sus áreas fundamentales como docencia, investigación, extensión social, becas y todo tipo de ayudas y subsidios a estudiantes en todas sus sedes del valle central y en especial en todas las regiones del país. La negativa del Gobierno de reconocer al menos el 1% por inflación, equivalente a 5.591 millones de colones, se da “a pesar de que la inflación anual de ese año cerró en 7,88%” y sobre todo desatendiendo los argumentos del mismo Gobierno sobre “la mejora de las finanzas públicas producto de la colocación de los eurobonos por la suma 1.500 millones de dólares, del aumento en la recaudación tributaria en 3,9% del PIB, la disminución del déficit fiscal en menos 0,5% y la disminución de la razón de deuda con respecto al PIB a un 58,4%”.
En las sesiones de negociación del FEES el Gobierno ha ratificado una posición intransigente, impositiva, restrictiva y hasta falaz, por cuanto ha culpado a la Asamblea Legislativa de ser la responsable de no reconocer el crecimiento de tan solo un 1% por inflación del FESS. Esta negativa del Gobierno refleja contradicciones pues mientras argumenta que no dispone de dinero, asegura un recorte de ₡3.200 millones que pasarían del Ministerio de Educación a programas de seguridad. No es con más policías y represión que la sociedad costarricense saldrá de su creciente inseguridad, pues ésta se genera en la falta de oportunidades sociales, dentro de las cuales la educación es la más relevante. En el caso del Ministerio de Educación Pública es bien sabido que los recortes acrecientan el deterioro de la ya maltrecha infraestructura, especialmente para 800 centros educativos que han sido calificados como “tugurios”, debilitan y eliminan becas y transporte para estudiantes, comedores escolares, bibliotecas, entre otros. Esa posición confrontativa del Gobierno se ha manifestado en muchas oportunidades como con la afrenta de la ministra de educación a la rectora electa del ITCR, al decirle que “agradeciera que la dejaran participar”en la Comisión de enlace, y con las expresiones del Presidente de la República descalificando la marcha por la defensa de la educación pública del 20 de junio de 2023 diciendo “que la convocatoria fue débil, no había una causa clara” (lo cual no es menester rebatir), pero además por decir que un 8% del PIB para la educación “pudo haber sido en consecuencia y en intención, una medida populista”.
Mientras se debilita la inversión social, el Estado sigue demostrando una total incapacidad y falta de voluntad para cobrar impuestos a las empresas que siguen declarando cero utilidades y por tanto haciendo perder cada año miles de millones de dólares al Gobierno. Muchas de esas compañías que declararon“cero utilidades” hasta por 3 años consecutivos (2019, 2020 y 2021), son Grandes Contribuyentes Nacionales (GNC). Entre estas se incluyen Ecodesarrollo Papagayo LTDA., Grupo Nación GN S. A., APM Terminals Moing S. A. y Grupo Quality Motor S. A. Esta tendencia nacional es el denominador común global como lo demostró OXFAM (2020) en su Informe “Tiempo para el cuidado. El trabajo de cuidados y la crisis global de desigualdad”, al señalar que “…tan solo el 4% de la recaudación fiscal mundial procede de los impuestos sobre la riqueza, y hay estudios que demuestran que las grandes fortunas eluden hasta el 30% de sus obligaciones fiscales” (p.12). En Costa Rica, como hemos señalado, no existe un sistema eficiente, seguro, ni equitativo de cobro de impuestos, de tal manera que se visualiza una mayor polarización social. La OECD en su “Estudios Económicos de la OECD: Costa Rica 2020” reconoció que en el año 2019 Costa Rica fue, según el Coeficiente de Gini, el país con mayor desigualdad en un grupo de 37 de todo el mundo (p.14). A pesar de los diagnósticos, las políticas económicas mantienen el sesgo marcadamente restrictivo, que se expresa de manera particular en la reducción de la inversión social en los sistemas de salud y educación públicas.
POR TANTO, SE ACUERDA:
Conscientes de que tenemos que mejorar el impacto positivo de nuestras universidades públicas en la sociedad costarricense y fundamentalmente entre los segmentos sociales más desfavorecidos, según lo que dictan nuestros Estatutos Orgánicos, rechazamos todo intento actual y futuro de los Gobiernos de recortar los fondos para la educación pública costarricense independientemente de si es presupuesto para las universidades, los niveles de preescolar, educación general básica o diversificada.
Exigimos que el Gobierno de la República reconozca y presupueste el 8% del producto interno bruto para la educación en general y el 1.5% para la educación superior, de acuerdo con lo que dicta la Constitución Política de Costa Rica en sus artículos 78, 84 y 85.
Exigimos que el Poder Ejecutivo reconozca, al menos, el 1% de crecimiento por inflación del FEES para el año 2023, tal y como había sido acordado en la Comisión de enlace, y apoyamos la posición unánime y coherente de los Señores Rectores, y de la Rectora electa del ITCR, de rechazar la imposición unilateral y falaz del ministro de Hacienda, de que se cercena ese dinero a las universidades porque “en la Asamblea Legislativa nos quitaron del presupuesto ₡81.000 millones”.
Instamos a los Señores Rectores y de la Señora Rectora electa del ITCR a que, en la sesión de negociación del próximo 30 de junio 2023, mantengan esa misma posición con base en los estudios que las mismas universidades están preparando, a fin de garantizar para el año 2023, como mínimo, un FEES que incluya el 1% por inflación. De igual manera, les pedimos que en la negociación del FEES para el 2024 reafirmen la decisión de defensa del FEES y que en el momento que sea oportuno y sin vacilaciones, convoquen a las comunidades universitarias a esa tarea, ya sea en las sedes universitarias de todo el país o en las calles.
Instamos a las autoridades universitarias del ITCR y de todas las universidades públicas, y de todos los niveles, a que afiancemos la defensa del FEES y nos mantengamos y fortalezcamos una sólida alianza para defender la educación pública de Costa Rica como un sistema integral que permita mantener y elevar la calidad de vida de la sociedad costarricense.
Instamos vehementemente a las nuevas autoridades del ITCR a que asuman y mantengan en la Comisión de Enlace, y ante cualquier instancia de los poderes Ejecutivo y Legislativo, una posición inclaudicable de defensa, mantenimiento y crecimiento real del presupuesto para la educación costarricense, asegurando el mandato constitucional de otorgar un 8% del producto interno bruto para la educación en general, y de éste el 1.5% para la educación superior pública.
Instamos a todas las personas integrantes de la comunidad universitaria del ITCR a estudiar responsablemente y multiplicar toda la información relacionada con el quehacer de la universidad y su impacto en la sociedad costarricense, pues es a esa sociedad a la que nos debemos y a la cual le debemos rendir cuentas. Adicional y particularmente, a los y las docentes les solicitamos que dediquen el tiempo necesario en cada uno de sus cursos para dialogar y explicar la crisis del Estado Social de Derecho, de la educación y en particular de la educación superior pública en Costa Rica.
Reconocemos la responsabilidad y compromiso de los y las diputadas que se han manifestado por la defensa de la educación pública de Costa Rica, y les pedimos que legislen conforme lo establece la Constitución Política asegurando el 8% del PIB a la educación. Les pedimos que, además, no voten positivamente ninguna iniciativa que debilite el sistema de educación pública del país y favorezca las iniciativas de educación privada.
Nos comprometemos a fortalecer las alianzas con otros actores sociales que defienden la salud pública, la agricultura nacional campesina, la educación pública y las garantías sociales contra las cuales se ha ensañado la actual administración, pues todas han sido, son y seguirán siendo, componentes indispensables para un modelo de sociedad que aspire a la justicia social, la solidaridad y más altos niveles de calidad de vida.
ITCR, Escuela de Ciencias Sociales, 26 de junio de 2023.
Díaz Zeledón, Natalia (27 abril, 2021). Dictamen de préstamo del FMI estaría listo hasta viernes 30 de abril por casos de COVID-19 [en línea] https://semanariouniversidad.com/pais/dictamen-de-prestamo-del-fmi-estaria-listo-hasta-viernes-30-de-abril-por-casos-de-covid-19/
Hoy en el TEC. Redacción (15 de junio 2023). Reunión Comisión Enlace. Universidades rechazan que Gobierno evite la responsabilidad de 1% adicional del FEES 2023 [en línea] https://www.tec.ac.cr/hoyeneltec/2023/06/15/universidades-rechazan-gobierno-evite-responsabilidad-1-adicional-fees-2023
Muñoz Solano, Daniela y Nuñez Chacón, María (8 marzo, 2023). APM Terminals, Grupo Nación, Meco y H. Solís entre las 183 empresas que declararon cero Renta en 2021 [en línea] https://semanariouniversidad.com/pais/apm-terminals-grupo-nacion-meco-y-h-solis-entre-las-183-empresas-que-declararon-cero-renta-en-2021/
Rivero, Adrián Z (21 junio, 2023) Rector UCR: “Si no hay 1%, no continuamos con la negociación” [en línea] https://semanariouniversidad.com/universitarias/rector-ucr-si-no-hay-1-no-continuamos-con-la-negociacion/
Zamora Huertas, Luis Alfonso (21 junio, 2023). Ministra de Educación dijo a rectora electa del TEC que agradeciera que la dejaran participar, confirman rectores [en línea] https://semanariouniversidad.com/universitarias/ministra-de-educacion-dijo-a-rectora-electa-del-tec-que-agradeciera-que-la-dejaran-participar-confirman-rectores/
Prisma Latinoamérica publica un mensaje que hace un llamado a los colombianos para que se unan a la promoción de un sistema de salud inclusivo y participativo en Colombia. Existe un gran debate en Colombia sobre la reforma de la ley de salud, donde se plantea incorporar el sistema de salud de Costa Rica, que contó con una etapa primordial para un estado pleno unido.
Dicha etapa es el “hospital sin paredes” donde se levantó caso por caso información de la comunidad para combatir las enfermedades. “Un sistema de salud que transformó vidas en Costa Rica y que es posible replicarlo en Colombia. Por un futuro en el que nadie se quede sin atención médica, donde cada vida importa y todos tenemos la oportunidad de contribuir al bienestar de nuestra comunidad”, mencionó Prisma Latinoamérica.
Esta posible prohibición que hoy se discute es un evidente logro de la lucha popular ecologista en defensa del agua y la gente.
¿Ahora veremos quien se impone o el monopolio de importadores de venenos (PAC, PUSC, PLN y MAG) o la salud pública y la ciencia?
(31 de mayo 2023) En el más reciente informe técnico del Ministerio de Salud, Acueductos y Alcantarillados y el Ministerio de Ambiente y Energía le dan la razón a las comunidades de la zona norte de Cartago que viene pidiendo la prohibición del Clorotalonil desde hace más de tres años.
La organización comunitaria Frente EcoCipreses no sólo hizo pública la contaminación del agua que consume su comunidad con derivados de la molécula del Clorotalonil, sino además ha liderado una campaña nacional por su prohibición. Este colectivo fue el primero en alzar la voz en 2020 cuando se dieran a conocer los resultados de los análisis de agua realizados por el Instituto Regional en Sustancias Tóxicas de la Universidad Nacional que demostraban la presencia en del líquido vital de metabolismos secundarios del fungicida carcinogénico.
Hay que recordar que el Clorotalonil ha sido prohibido en otras latitudes precisamente por ser un peligroso agrotóxico muy contaminante y que es sospechoso de dañar la salud humana, contaminar el agua, aire y matar peces, abejas, aves y anfibios.
Para el abogado Álvaro Sagot es un “logro ecologista” así lo señaló el especialista en derecho ambiental luego de conocer el informe del MINSA, AyA y Minae.
El informe es contundente en sus conclusiones señalando que: “En concordancia con las recomendaciones expuestas, así como de los riesgos analizados, se recomienda la prohibición del uso del clorotalonil en Costa Rica, en línea con las medidas adoptadas por la Unión Europea. Se deben implementar medidas de seguridad y alternativas para la agricultura que minimicen la exposición de los trabajadores y de los consumidores, así como velar por la protección de las fuentes de agua, el medio ambiente y la salud de la población”.
Este es un gran logro ecologista debido a que todos los integrantes del Frente EcoCipreses han sido objeto de ataques y una campaña de acoso por parte de la Asada de Cipreses junto a empresarios importadores de agro-venenos que han negado la contaminación pese a la evidencia científica y el amparo legal. Es una victoria ecologista que ahora el MINSA, el AyA y el MINAE tengan que reconocer que este peligroso agro-tóxico debe ser desterrado del país.
Se debe recordar que las fuerzas vivas comunitarias de pueblos afectados por la contaminación de tomas de agua captadas para consumo humano de dos ASADAS en la Zona Norte de Cartago, organizados como el Frente Ecologista de Cipreses y apoyos por diferentes organizaciones a nivel nacional donde destacan la ANEP el Bloque Verde entre muchas otras agrupaciones lanzaron el 24 de julio del 2022 el manifiesto por el agua en el cual se solicitaba al gobierno la Prohibición Del Clorotalonil En Costa Rica, Así Como El Fortalecimiento De Las Capacidades Técnicas Del Laboratorio Nacional De Aguas para introducir en su panel de monitoreo los contaminantes del clorotalonil y todos los cientos de plaguicidas que dicho laboratorio aún continúa sin poder monitorear para garantizar la inocuidad del agua de las personas en Costa Rica.
En este informe técnico emitido el 14 de abril además de reafirmar lo que movimiento ecologista vienen alertando en relación con las propiedades cancerígenas del clorotalonil (se presenta en el cuadro 2 página 10) que uno de los principales contaminantes encontrados en Cipreses de Cartago, producto de la degradación del clorotalonil, es extremadamente tóxico para mamíferos. El informe señala: “en la recopilación de información ecotoxicológica del metabolito 4-hidroxiclorotalonil detectado en aguas de cipreses de oreamuno, cartago se indica que “es altamente tóxico para mamíferos”.
El MAG brilla por su desidia, inoperancia y sobretodo por su ausencia.
Además de ni siquiera aportar una sola coma en el informe técnico señalado, se debe mencionar que en paralelo el Ministerio de Agricultura y Ganaderia emitió una respuesta pusilánime a los Magistrados de la Sala Constitucional que están analizando el tercer Recurso de Amparo interpuesto por el activista ecologista Fabián Pacheco del Frente Ecologista de Cipreses bajo el expediente N°22-026649-0007-CO. En el oficio DM-MAG-465-2023 con las respuestas a los magistrados “dejan mucho que desear y queda en evidencia la incapacidad técnica de dicho ministerio para garantizar al menos las Buenas Prácticas Agrícolas” indicó Pacheco.
En resumen, el MAG hace una enumeración más o menos larga de cualquier acción que esté realizando en la zona con los agricultores; pero deja claro lo siguiente:
“1. Que no es competencia legal del MAG velar por la calidad de las aguas y que no tiene recursos para hacerlo.
Que tampoco tiene el MAG competencia legal para obligar a los agricultores a capacitarse ni a aplicar las BPA en las fincas, porque todo esto es voluntario y competencia del agricultor.
Que en Costa Rica ningún laboratorio tiene la capacidad de analizar los metabolitos del clorotalonil.
O sea, ellos no saben ni les incumbe saber si hay metabolitos contaminando el agua
El ministro señala que los técnicos están recomendando restringir o prohibir el clorotalonil, por cuanto está contaminando las aguas.
Así las cosas, queda claro,que el MAG y el SFE están reconociendo que el registro de plaguicidas es solo un formalismo, que en la práctica no tienen la capacidad de controlar que haya un uso adecuado de plaguicidas; que ni siquiera tienen claro qué otros plaguicidas se utilizan para controlar las plagas para las cuales se utiliza el clorotalonil”.
Con estos argumentos, el ministro MAG pide a Sala IV desestimar el recurso de amparo contra ellos. Sobre esta repuesta señala el Máster en Agro Biología Ambiental Fabián Pacheco que “es evidente que desde el MAG están haciendo un máximo esfuerzo para no resolver nada”.
“La posible prohibición del clorotalonil está en juego. ¿Ganará el bienestar público, la ciencia y los criterios técnicos del MINAE, AyA y Salud O terminarán quebrando el brazo del poder ejecutivo los intereses económicos detrás del clorotalonil y muy bien representados por el MAG? Preguntó de forma retórica Pacheco.
“Ya el sector ecologista y académico donde destaca el apoyo del IRET de la UNA presentó una lista de más de 60 alternativas químicas para sustituir el clorotalonil en Costa Rica al poder Ejecutivo. No se trata de maltratar a los agricultores de a pie, pero no hay excusas para proteger nuestra salud “Indicó Ana María Montenegro vecina de cipreses y ecologista activa en esta lucha y afectada directa de la contaminación.
En todo caso para los activistas del Bloque Verde es claro que esta posible prohibición que hoy se discute es un evidente logro de la lucha popular ecologista en defensa del agua y la gente. Nada de esto se hubiera descubierto y discutido sin el empuje de las comunidades defendiendo sus bienes comunes y con el invaluable apoyo de las universidades públicas donde destaca la UNA y la UCR.
Este martes 23 de mayo, FRENASS publica el mensaje de Gilda Montero Sánchez, presidenta de ANDE. Gilda nos recuerda que la CCSS es octogenaria y cumple un papel fundamental en la salud pública, puesto que beneficia a todos los ciudadanos, incluyendo a las personas en condición vulnerable. Gilda nos menciona que: “No tenemos forma de pagar todo el bien que la CCSS le ha hecho a la sociedad costarricense y por eso la vamos a defender, como baluarte de la seguridad social y de la salud pública costarricense, que garantiza el acceso a servicios de salud, especialidades y otros que el pueblo necesita”.
Para escuchar el mensaje completo de Gilda Montero observe el siguiente video.
Dra. Ingrid Gómez Duarte, docente e Investigadora en la Escuela de Salud Pública.
El reto mundial en materia de salud pública
Del 3 al 7 de abril se conmemora la semana mundial de la salud pública, por lo que la Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública (WFPHA por sus siglas en inglés) que reúne a instituciones, comunidades y actores de todo el mundo para reconocer las contribuciones de la salud pública globalmente. Este 2023 el lema de la semana es “Construir sistemas de salud más equitativos, sostenibles y resilientes”; y tiene como objetivo generar una discusión respecto de las mejores prácticas y el desarrollo de acciones que permitan reducir las brechas para la prevención de enfermedades, así como la promoción de la salud y el bienestar.
La Universidad de Costa Rica (UCR) a través del proyecto “La Red de las Américas para la Equidad en Salud (RAES)” se une a esta discusión como plataforma multidisciplinaria que reúne a expertos de la región de las Américas de diversas áreas de investigación, enseñanza y acción social con la misión de promover el intercambio de información, conocimientos y colaboración en el análisis, diseño, implementación, monitoreo y evaluación de políticas, programas y servicios para la equidad en salud desde la perspectiva de los derechos humanos y el bienestar en las Américas.
Con el lema “Construir sistemas de salud más equitativos, sostenibles y resilientes”, cobra mayor relevancia el accionar de la RAES que apunta hacia la equidad en salud por medio de vinculaciones locales, regionales y globales que permitan pasar de la teoría a la práctica, tomando en consideración abordajes tradicionales y la búsqueda de nuevos mecanismos que promuevan la participación de diferentes actores sociales.
Con el afrontamiento de la pandemia por COVID-19, se han tenido importantes lecciones y aprendizajes a nivel comunitario, local, regional y global sobre el funcionamiento de los servicios de salud, donde se reconoce la Atención Primaria en Salud como una de las estrategias esenciales para garantizar la equidad sanitaria y la resiliencia de los sistemas de servicios de salud.
La comprensión y acción conjunta entre distintos actores, grupos, sectores y poblaciones por la Equidad en la salud pública son esenciales para abordar los retos persistentes para la justicia sociosanitaria de la región. Identificar sus aportes, replantear los indicadores con que se mide, incorporarla como principio que permea la política pública y hacerla una prioridad ante el contexto pandémico y de recuperación postpandemia son tareas necesarias.
La equidad en salud como eje
Desde la RAES, la equidad sanitaria es un concepto dinámico que implica el desarrollo de acciones concretas para incidir en las desigualdades sociales en salud. En los procesos de construcción de salud de las personas, grupos y poblaciones se ven implicados e interactúan múltiples factores relacionados con su contexto y condiciones de vida, las cuales se requieren estudiar y analizar desde un enfoque sistémico que permita entender la complejidad de los elementos involucrados, las sinergias, interacciones e intersecciones y cómo influyen en la situación de salud.
Este enfoque requiere el estudio de las dimensiones sociales, biológicas, culturales, políticas, económicas, laborales y ocupacionales, de género, de acceso a servicios básicos y servicios de salud, atención primaria y otros que expliquen por qué una población puede tener mejor o peor salud que otra. Esto permite visualizar las desigualdades sociales en salud de las poblaciones, que tienen un origen socialmente construido y una estructura anclada en las condiciones de vida y los modos de reproducción de la sociedad, determinados histórica, social y culturalmente.
La comprensión de las desigualdades sociales en salud es fundamental, pero no suficiente, pues se requiere actuar de manera contundente y reducir estas brechas. Es necesario involucrar a los diferentes actores que intervienen, se requiere implementar estrategias que involucren a la comunidad como actores clave, integrando su cultura, creencias y valores. Desde la voz de las personas se puede entender mejor por qué se generan estos resultados en salud, pues son quienes viven las injusticias de forma recurrente.
El involucramiento de la sociedad civil es clave para lograr acciones en equidad que reduzcan las brechas y desigualdades sociales en salud, para ello es importante que diferentes actores participen a diferentes niveles para generar mecanismos de acción que involucren a la comunidad desde el diseño de las iniciativas.
Equidad en la salud pública
La equidad es fundamental en cualquier iniciativa de salud pública, ignorar el rol de las desigualdades sociales en salud es construir una política que puede tener un menor impacto y eficacia. Para abordar las desigualdades en salud, es necesario generar evidencia científica y comunicarla de manera comprensible a los diferentes actores sociales, involucrando a personas tomadoras de decisiones para el desarrollo y generación de políticas públicas que se construyan para y desde el abordaje los determinantes sociales de la salud.
Esto implica procesos de investigación, información, sensibilización, educación, difusión y divulgación que permitan compartir los resultados de manera coherente y que propicien políticas públicas en consonancia con la evidencia de cada contexto.
La promoción de la equidad en las iniciativas de salud pública es un proceso complejo que demanda la participación de diversos actores e implica la interacción de diferentes componentes a lo largo del tiempo. Por lo que requiere un enfoque sistémico que contemple las distintas etapas del proceso y que permita la evaluación continua para una mejora constante en función del contexto sociohistórico.
Indicadores para la Equidad en Salud
Tradicionalmente los indicadores utilizados para monitorear y evaluar la equidad en salud se han centrado en mediciones de clase social, etnia, género, ingresos, ocupación y otros. Sin embargo, es necesario complementar con otras perspectivas y otros métodos que permitan profundizar en las causas subyacentes de estas desigualdades y así explicar por qué se generan estas diferencias y cómo afectan a la salud de los grupos poblacionales.
En este sentido, las aproximaciones cualitativas son fundamentales y complementarias a los métodos estadísticos para explicar las desigualdades sociales en salud y llevar a cabo evaluaciones y monitoreos efectivos, por lo que es necesario apropiarse de otras metodologías que amplíen la mirada en la generación de indicadores y tomen en cuenta las voces de las personas involucradas en la situación de salud para comprender mejor la dimensión compleja de estas desigualdades y plantear acciones para su modificación.
La Equidad en Salud implica un marco teórico-conceptual, y también aplicaciones prácticas en diferentes territorios. Debe ser un enfoque prioritario y transversal en las políticas públicas, programas o proyectos que buscan mejorar la salud de las poblaciones.
La falta de este enfoque genera abordajes con una limitada capacidad de generar cambios en la salud de las poblaciones, por lo que es fundamental que la comprensión de la equidad en salud como marco de referencia teórico y práctico, se difunda en los contextos locales y se promueva una apropiación para generar acciones que contribuyan tanto en el contexto de la pandemia como de postpandemia.
Retos para la Equidad en Salud
Incorporar un enfoque teórico-práctico de equidad en salud, que atienda a las implicaciones en la política pública de salud, son retos complejos que requieren diferentes momentos de desarrollo.
es prioritario el desarrollo de iniciativas de investigación científica que busquen evidenciar de manera rigurosa las condiciones de vida que están generando situaciones de salud adversas en las poblaciones. Este proceso implica la participación e integración de personas expertas desde la ciencia, rectoría y prestación de servicios de salud, gobiernos locales, entidades de la sociedad civil y otros actores públicos y privados que intervienen en el abordaje de los procesos de salud y condiciones de vida de las poblaciones.
Además del sector de profesionales de la salud con formación en áreas como salud pública, promoción de la salud, epidemiología y otras disciplinas, es esencial involucrar a la comunidad y a áreas de conocimiento fuera del ámbito de la salud, ampliando hacia enfoques integrales, integrados, intersectoriales e interseccionales.
Es fundamental comprender que la salud de las poblaciones se construye socialmente y se explica a partir de las condiciones de vida. Si se logra desarrollar una masa crítica de profesionales y personas que integren este enfoque, se tendría un componente esencial para mejorar la salud y bienestar de personas, comunidades y grupos concretos en contextos locales, donde su participación es una condición determinante.
Por su parte, una vez identificadas y explicadas las situaciones de salud de los grupos y poblaciones, la comunicación en salud debe ser planificada, articulada y adaptada según grupo para evitar una desconexión entre los resultados obtenidos, la información difundida y la acción requerida sobre las desigualdades sociales evidenciadas.
Esto requiere una base sólida de comunicación con procesos multinivel y multidimensionales, que van desde la gestión y coordinación de la comunicación, la comunicación interna, externa y corporativa. Estos serán insumos clave que debidamente articulados permitirán a tomadores de decisiones y actores clave, incluyendo a la sociedad civil, profesionales de la salud, grupos académicos y la comunidad general; comunicarse y comprender los resultados obtenidos y visualizar su propio accionar, coordinado, integrado y transformador. La comunicación efectiva es esencial para facilitar el entendimiento entre los actores clave y garantizar que la información sea referente en la toma de decisiones y la implementación de acciones para mejorar la salud desde la lente de la equidad.
Para avanzar en este sentido, se requiere la implementación de acciones concretas que aborden las condiciones de vida que generan desigualdades, el diseño de políticas públicas, programas o proyectos, así como el monitoreo y seguimiento de los resultados a medio y largo plazo. Asimismo, es crucial que, tras la implementación, se evalúen los resultados para verificar si las acciones implementadas están reduciendo las brechas de desigualdad social en salud en el corto plazo y modificando las causas estructurales en el largo plazo.
Aportes de la RAES para la equidad en salud
La RAES como grupo entusiasta y creativo con amplia formación y experiencia nutre sustantivamente en materia de equidad en salud pública a Costa Rica y la región de las Américas. La tarea de integrar a personas de diferentes contextos y experiencias en equidad en salud ha permitido generar evidencia y metodologías que hacen que tenga un valor esencial en la región.
La consolidación de la Secretaría Técnica de la RAES desde el Centro de Investigación en Cuidados de Enfermería y Salud de la Universidad de Costa Rica, posiciona esta universidad y otras entidades que forman parte del Consejo Directivo a lo largo de la Región de las Américas, como líderes en temas de equidad en salud, nutriéndose continuamente desde áreas como la salud pública, promoción de la salud, epidemiología, enfermería, ciencias sociales y otras disciplinas que permiten la generación de conocimiento y seguimiento de las acciones.
En el presente y en la fase post-pandemia, es importante que la RAES como ente de referencia analice la evidencia generada en torno al abordaje de la crisis sanitaria por COVID-19, no solo desde el ámbito de salud, sino también en otros como la economía, educación, trabajo y turismo, entre otros. El análisis crítico facilita información valiosa y evidencia científica que permita una transformación de los sistemas de salud, educación y trabajo para una mejor articulación de actores clave.
En Costa Rica, la fuerte articulación institucional en etapas tempranas de la pandemia fue un gran mérito en su abordaje, aunque surgen retos en la necesidad de integrar a profesionales y comunidades más allá de las instituciones. Pensar prospectivamente y entender la salud como una construcción social, influenciada por distintos factores y las condiciones de vida de las personas, son avances importantes hacia una visión sistémica para lograr la equidad en salud más allá de los sistemas y servicios de salud, considerando el involucramiento de diferentes actores que inciden en la salud.
Desde mi visión como médica, salubrista y epidemióloga, contribuyo a la RAES con la investigación científica, rigurosa y un análisis crítico acerca de las causas de las causas que nos permiten comprender las desigualdades sociales de salud, así como la construcción de acciones que promueven la equidad, a partir de un marco de derechos humanos y un enfoque sistémico en salud en la región de las Américas.
Dra. Ingrid Gómez Duarte Docente e Investigadora en la Escuela de Salud Pública, e Investigadora en el Centro de investigación en Cuidados de Enfermería y Salud (CICES) desde la Red de las Américas para la Equidad en Salud (RAES).
FRENASS, por medio del compañero Guillermo Keith Bonilla, fundador del Frente Nacional por la Seguridad Social, nos recuerda que la CCSS es origen de una lucha de décadas del pueblo costarricense, la cual, dio como resultado, un modelo de salud pública único en el mundo.
El compañero Keith también nos recuerda los peligrosos riesgos que se ciernen sobre nuestra querida Institución y al igual que como lo hicieron los héroes de 1856, nos invita a encender y levantar las antorchas para defender con firmeza esta conquista histórica, patrimonio de nuestro pueblo costarricense.
Dr. Oscar Porras Madrigal (PhD) Servicio de Inmunología y Reumatología Pediátrica Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” Miembro de número, Academia Nacional de Medicina
Vacunación es el término que identifica la aplicación de una vacuna. Vacuna y vacunación derivan de las definiciones que uso Edward Jenner (1798) en “Una investigación sobre las vacunas y los efectos de variolae vaccinae”, en la cual refirió el efecto protector de la viruela bovina contra la viruela humana. Pasteur en 1881 en “Address on the germ theory”, amplió el uso de los términos a otras inoculaciones de protección. A partir de entonces, vacuna se identifica con cualquier preparación que tenga como objetivo generar inmunidad adquirida contra una enfermedad infecciosa y vacunación con la gestión de aplicar vacunas. La palabra vacunación acompaña las actitudes responsables primero de padres y madres en la edad pediátrica, luego de nosotros como adultos y finalmente de quienes nos gobiernan generando acciones de salud pública. La vacunación moderna se inició en el siglo 18 con Jenner. Sin embargo, la práctica de la inoculación contra viruela, la precedió en Asia, donde la aprendió Lady Montague y la introdujo como “variolización” en Europa. El aporte de Jenner estuvo en el uso de un virus vivo de “Viruela Vacuna” (“Cowpox virus”) para inducir una respuesta protectora contra la “Viruela Humana” (“Smallpox virus”). Sus resultados indujeron a la aplicación del concepto a otras enfermedades y a provocar que se convirtiera en una acción de salud pública.
El primer uso con objetivos de salud pública se atribuye a la expedición de Balmis (1803-1806), al vacunar contra la viruela en los territorios coloniales en América. En Costa Rica se inició en el siglo 18 (1805 Cartago, Expedición Balmis) con el uso de vacuna contra Viruela (cuadro 1). Como resultado de un esquema nacional de vacunación efectivo desaparecieron Viruela, Fiebre Amarilla, Polio, Tétanos, Difteria, Sarampión, Rubéola congénita, Tétanos neonatal y meningitis bacteriana. Además, se previno el cáncer de cérvix, la diarrea por rotavirus, la transmisión de Hepatitis B, la varicela, la mortalidad por Influenza y la pandemia por SARS-CoV-2.
Cuando la vacunación se transforma en política de salud pública, se convierte en factor de nivelación social. Al aplicarla a toda la población, dentro de un esquema nacional, financiado por el estado con acceso universal, es un nivelador social, ya que padecer la enfermedad no estará asociado a un privilegio económico o social. La protección basada en vacunación se mide como cobertura, que debe ser >95% para producir ausencia de casos y disminución de hospitalizaciones, muertes, días no trabajados, morbimortalidad infantil, desarrollo de epidemias y productividad.
En Costa Rica el Esquema Nacional de Vacunación (ENV) incluye la infancia, la adolescencia y la edad adulta. La compra de vacunas está bajo la responsabilidad de la CCSS, con un aporte del Ministerio de Salud (MS). La CCSS es la responsable de cadena de frío, almacenaje, gestión de distribución, estrategia nacional de aplicación y formación del recurso humano. El MS realiza los procesos de gestión de la información y seguimiento de la cobertura nacional. Las vacunas que se utilizan para gestionar el ENV se adquieren en el Fondo Rotatorio de la OPS.
En Costa Rica, la vacunación pediátrica 0-17 años, es obligatoria y tutelada por el estado. A partir de los 15 años los adolescentes pueden acudir al vacunatorio sin ser acompañados por su padre o madre. El objetivo fundamental de la tutela del estado es cumplir con el Derecho a la Salud del Niño y la Niña. Varias leyes apoyan la vacunación en nuestro país: la Constitución Política, la Ley General de Salud, la Ley Nacional de Vacunación (LNV), la Convención sobre los Derechos del Niño y el Código sobre la Niñez y la Adolescencia. La LNV crea la Comisión Nacional de Vacunación y Epidemiología, como órgano técnico para el análisis y toma de decisiones en relación con vacunación.
El principio biológico está en los mecanismos de inmunidad activa: generación de linfocitos T y producción de anticuerpos por células plasmáticas diferenciadas a partir de linfocitos B. La respuesta específica se dirige a un componente del agente infeccioso, que es protector contra infección. Los linfocitos T específicos inducen memoria inmunológica y permiten el estímulo con dosis de refuerzo. En el caso de las embarazadas la vacunación lleva a transferencia pasiva de anticuerpos (TPA) al recién nacido. En Costa Rica la TPA ha contribuido a eliminar la rubéola congénita, el tétanos neonatal, la tosferina en recién nacidos. Las estrategias capullo y de rebaño explican la protección a susceptibles. Todas las vacunas contienen un antígeno (inductor de la respuesta inmune) que depende de la estructura del microrganismo que se quiere controlar. Pueden ser organismos vivos atenuados o inactivados, polisacáridos capsulares conjugados con proteínas, estructuras de superficie y toxoides. Existen diferentes plataformas tecnológicas para producirlos como: generar atenuación, producir un toxoide o el ARNm o ADN recombinante de una estructura de superficie.
La vacuna antes de ser aplicada a una población pasa por una secuencia de investigación, que asegura seguridad, inmunogenicidad y eficacia. Cuando el proceso se ha completado, los resultados son revisados por la OMS y agencias reguladoras como FDA o EMA, aprueban el uso dentro de una gestión de vacunación indicando: eficacia, inmunogenicidad, seguridad, dosis, esquema, vía de administración y contraindicaciones, y continúan monitoreando efectividad y seguridad. Además, en Costa Rica se debe contar con el permiso del MS.
Al aplicar las vacunas se pueden dar efectos adversos, en la mayoría de los casos se clasifican como leves y de corta duración (reactogenicidad). Los efectos adversos graves son poco frecuentes y se pueden asociar con la idiosincrasia de cada ser humano. Siempre la decisión de uso está basada en principios bioéticos y la valoración del riesgo-beneficio. La historia y la experiencia con la vacunación han identificado que el proceso y la gestión de aplicar vacunas es una estrategia costo efectiva.
Cuando pensamos en vacunas siempre asociamos el concepto con la erradicación de la viruela, el control de la polio, la fiebre amarilla, el sarampión, la difteria, la tosferina, el tétanos y el de otras infecciones que, gracias a ellas, producen menos mortalidad y morbilidad en los seres humanos.
Cuadro 1. Esquema de vacunación disponible en Costa Rica.
En el mercado privado de vacunas en Costa Rica están además disponibles: Hepatitis A, Fiebre Amarilla, Meningococo-conjugada y Dengue.
Respuesta a las vacunas, ejemplo de tosferina en Costa Rica Ávila-Agüero ML et al. Vaccine 2022. 40:223.
Dr. José Guillermo Jiménez Montero, FACE Endocrinólogo Miembro Correspondiente
La obesidad fue reconocida de interés desde la época de Hipócrates constituyéndose en un problema de salud en los últimos 50 años. La obesidad se define como una enfermedad crónica cuya prevalencia va en aumento en adultos, adolescentes y niños a nivel mundial. Nuestro país no escapa de esta epidemia de obesidad y representa un problema de salud pública.
El tejido adiposo es un extenso órgano que tiene muchas funciones en nuestro cuerpo. Este tejido juega un papel en el balance energético, guarda colesterol y es un reservorio de la vitamina D. Le sirve al cuerpo como cojín y contribuye a mantener la temperatura corporal. Sin embargo, el exceso de tejido adiposo y en particular la distribución de la grasa en la región del abdomen tiene serias consecuencias para la salud. La grasa abdominal se relaciona con el desarrollo de numerosas enfermedades destacando la diabetes tipo 2 (elevación del azúcar en la sangre), las enfermedades del corazón, artritis, apnea de sueño, que se manifiesta como falta de oxigenación mientras se duerme. Además, la obesidad favorece la acumulación de grasa en el hígado, hepatitis, la formación de piedras en la vesícula y eleva el riesgo de ciertos cánceres. Es importante considerar que las personas obesas presenta frecuentemente ansiedad, depresión y la obesidad se vincula con rechazo social. En el contexto de la pandemia debido al virus SARS-CoV-2, la obesidad incrementa la posibilidad de complicaciones severas y muerte.
El mantenimiento del peso corporal está determinado por intrincados mecanismos que involucran nuestros genes, el sistema nervioso, las hormonas, el sistema digestivo y las bacterias intestinales. Más aún, otros factores que favorecen el desarrollo de obesidad son la exposición a ciertos medicamentos como los antidepresivos, medicamentos que regulan la glucosa en la sangre y algunas enfermedades endocrinológicas. La exposición a químicos – bisfenoles provenientes de biberones de plástico que se usaron en décadas pasadas – pueden alterar algunas funciones del sistema endocrino, inducir quistes ováricos y tienen un efecto potencial de impactar el peso corporal desde la infancia. A pesar de los innumerables factores asociados al desarrollo de la obesidad, la principal causa de la obesidad es el exceso de ingesta de alimentos de alto valor energético y la disminuida utilización de la energía, como resultado de la inactividad física. En consecuencia, el aumento en la prevalencia de obesidad a nivel mundial tiene su principal origen en los cambios en los estilos de vida de la población.
En Costa Rica la poca educación nutricional y el patrón alimentario caracterizado por una baja frecuencia del consumo de frutas, vegetales, leguminosas, lácteos y carnes blancas particularmente el pescado, así como una elevada frecuencia de la ingesta de carnes rojas grasosas, embutidos, bebidas con azúcar agregado y alimentos procesados (golosinas, snacks, comidas rápidas y repostería/galletas) constituyen los principales factores de riesgo para el desarrollo de obesidad y eventualmente de enfermedades crónicas no transmisibles en la edad adulta. El papel de la industria alimentaria no regulada y la mala información son elementos que han incidido sustancialmente en el consumo de alimentos con alto contenido en energía. Por eso, en años recientes la Organización Panamericana de la Salud, alertó a nuestras instituciones de salud a tomar acciones recomendando mejorar el etiquetado de los alimentos como una medida que contribuiría en la reducción de la obesidad. Finalmente, es notorio en Costa Rica la carencia de áreas seguras para practicar actividad física como se demostró en la Encuesta Colegial de Vigilancia Nutricional y Actividad Física, que junto con el incremento de la tecnología (teléfonos celulares, computadoras), han favorecido el sedentarismo y la obesidad.
El tratamiento de la obesidad reviste un abordaje complejo que toma en cuenta un plan nutricional, actividad física y ciertos medicamentos que controlan el apetito. Existen muchos tipos de dieta y todas producen pérdida de peso. La mayoría de las personas obesas pierden peso cuando hacen dietas muy restrictivas, pero éstas son difíciles de mantener a largo plazo y por lo general, la persona obesa en dieta de reducción, presenta recaídas y ganancia de peso después de algunos meses.
En la práctica clínica se recomienda una vigilancia continua para lograr resultados positivos. Las visitas periódicas con el profesional de la salud (médico, nutricionista, psicólogo, entrenador físico) deberán ser programadas para vencer las barreras y plantear los siguientes pasos en el plan. Si la pérdida de peso es menor al 5 % en los primeros seis meses se debe tratar otras alternativas.
En conclusión, la obesidad es un problema de salud pública de considerable magnitud por las complicaciones asociadas y los resultados del tratamiento. Las principales acciones que debe tomar nuestro sistema de salud es promover cambios en el estilo de vida – adecuada nutrición y actividad física regular– para prevenir el desarrollo de la obesidad.
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Gauthier, MSR émi Rabasa-Lhoret R, Prud’homme, D et al. The Metabolically Healthy But Obese Phenotype Is Associated With Lower Plasma Levels of Persistent Organic Pollutants as Compared to the Metabolically Abnormal Obese Phenotype. J Clin Endocrinol Metab, June 2014, 99(6):E1061–E1066.
Encuesta Colegial de Vigilancia Nutricional y Actividad Física. Costa Rica, 2018.
