Etiqueta: Seguro de Salud

Henry Mora Jiménez

Introducción

La deuda del Estado costarricense con la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) es un tema que debe preocuparnos a todos, sin excepción. A febrero de este año la deuda ascendía a 3.7 billones de colones (según datos oficiales de la Caja, aunque el ministerio de Hacienda no avala esta cifra). De este monto, un 80% corresponde al Seguro de Salud, un 18% al IVM (más de 660 mil millones de colones) y el 2% restante a otras obligaciones establecidas por ley. El lunes 17 de junio la prensa nacional informa sobre una “carta de entendimiento” firmada entre el gerente de pensiones de la Caja y el ministro de Hacienda para conciliar la deuda del IVM. Esta no es la deuda mayor, pero sería un avance si se cristaliza en un acuerdo que finalmente se respete.

En los últimos años este monto ha crecido de manera descontrolada, aumentando en un 20.74% solo entre febrero de 2023 y febrero de 2024. Otro dato impactante: entre mayo de 2022 y noviembre de 2023 (Administración Chaves Robles) esta deuda creció un 35.5% (cerca de 1 billón de colones más).

No hay que profundizar mucho para darse cuenta de que esta deuda afecta de múltiples maneras a la sociedad costarricense, por ejemplo, en la infraestructura y el equipamiento de los centros de salud en todos los niveles (EBAIS, clínicas, hospitales), en la atención a pacientes y en las interminables listas de espera, entre otras. La solución integral no se vislumbra en el horizonte, pero sería un buen comienzo si se lograra parar en seco este crecimiento y garantizar la estabilidad y robustez financiera de la institución más querida de los costarricenses.

¿Cómo ha surgido esta deuda gigantesca?

Desde la fundación de la CCSS a inicios de los años cuarenta del siglo pasado, el Estado asumió un compromiso subsidiario y solidario con el financiamiento de la seguridad social de nuestro país, formando parte de lo que se ha denominado el esquema de contribución tripartita: empleador, trabajador y Estado.

En los años setenta, nació el aseguramiento voluntario del trabajador independiente, convertido como obligatorio en el 2005, producto de una disposición contenida en la Ley de Protección al Trabajador (LPT). En esta figura, el Estado se comprometió a complementar el aporte del trabajador independiente, dada la ausencia de un patrono. Esta lógica se extendió luego a los asegurados voluntarios, personas que no ejercen una actividad laboral como tal, pero desean inscribirse en los seguros sociales administrados por la CCSS.

Si bien es cierto que parte de la deuda del Estado se explica por el incumplimiento en el pago total de estas obligaciones por concepto de contribuciones sociales, han sido las coberturas de poblaciones altamente vulnerables y sin capacidad contributiva, cuyo financiamiento recae en el Estado, los rubros que acumulan los montos adeudados más significativos. En este sentido, destacan las obligaciones asociadas a la protección de las personas y familias en condición de pobreza básica o pobreza extrema, a través del programa Asegurados por Cuenta del Estado; los menores de edad cubiertos por el Código de Niñez y Adolescencia; y múltiples grupos incluidos en diversas leyes especiales, cuya situación de riesgo social, imponen un aseguramiento con cargo al Estado.

Así mismo, con el traslado a la CCSS -a mediados de la década de los años noventa- de los programas y servicios que otorgaba el Ministerio de Salud, nació una nueva obligación, constituida por el financiamiento del Primer Nivel de Atención por parte del Estado, situación ratificada en 2019 en una sentencia judicial en firme que se encuentra en fase de ejecución, y podría implicar un monto adicional de la deuda actual por casi 6 billones de colones.

De forma adicional, la deuda del Estado con la CCSS incluye otros rubros menores, tales como, montos no pagados por concepto de la Ley de Paternidad Responsable, Ley de Control del Tabaco, Fecundación In Vitro (FIV) y un contrato con la OPS para la aprobación de los Indicadores de Desembolso del Préstamo con el Banco Mundial, suscrito en abril de 2016.

En todos estos casos, la continuada “morosidad” del Estado afecta los distintos servicios que la Caja debe suministrar a la población y cuya responsabilidad está plasmada en el párrafo tercero del Artículo 177 de la Constitución Política.

Fuente: CCSS, Gerencia Financiera

¿Cómo afecta esta deuda a los asegurados y al personal médico y administrativo?

La afectación a los pacientes es evidente:

Respuesta insuficiente en el Primer Nivel de Atención: Existe una brecha de más de 350 EBAIS en todo el territorio nacional, que no se ha podido cerrar por el incumplimiento del Estado de sus obligaciones, limitando la oferta de citas médicas en estos centros, y generando largas filas en los servicios de emergencia de las clínicas y hospitales de la CCSS.

Listas de espera prolongadas e interminables: La deuda redunda en largas demoras para recibir atención médica oportuna. Los pacientes esperan más tiempo para consultas, cirugías o tratamientos, lo que afecta su salud y calidad de vida y, en ocasiones, su vida misma.

Acceso limitado a servicios: La falta de recursos limita la disponibilidad de ciertos servicios médicos, como pruebas diagnósticas o medicamentos, especialmente si estos últimos son de alto costo.

Calidad de atención comprometida: La infraestructura deficiente y la falta de insumos afectan la calidad de la atención brindada.

Aumento de los gastos privados en salud. Cuando la Caja no da soluciones a tiempo, a los asegurados no les queda más remedio que cubrir con sus propios recursos el pago por medicamentos, tratamientos y cirugías.

Pero también afecta al personal médico y administrativo:

Sobrecarga laboral: El personal médico enfrenta una mayor carga de trabajo debido a la alta demanda y la escasez de recursos. Esto impacta en su salud física y emocional y repercute en el trato a los asegurados.

Salarios y condiciones laborales: La deuda dificulta el pago de salarios y beneficios “competitivos” al personal especializado y los hace migrar al sector privado.

Recursos limitados: La falta de inversión en infraestructura y equipos afecta la capacidad del personal para brindar una atención óptima.

¿Es esta deuda factible de pagar en el corto plazo por parte del Estado costarricense?

La factibilidad de pagar esta deuda es un tema complejo y multifacético. Algunos factores por considerar son:

La capacidad económica: El Estado debe evaluar su capacidad para generar ingresos y asignar recursos sin estrujar demasiado al sector privado.

Las prioridades presupuestarias: La deuda compite con otras necesidades, como educación, seguridad, infraestructura y servicios sociales. El Estado debe equilibrar estas prioridades al asignar sus recursos.

La voluntad de pago. El actual gobierno, embarcado en una cruzada fiscalista, ha mostrado particular reticencia a reconocer la deuda y a hacer las amortizaciones correspondientes.

En definitiva, la posibilidad de pagar la deuda estatal con la Caja es inviable en el corto plazo, ya que representa cerca de un 7% del Producto Interno Bruto, una cifra cercana a la totalidad de los impuestos que el Estado recauda en un año. Pero por esta misma razón no se debe seguir postergando una salida negociada de mediano y largo plazos.

¿Qué estrategias se han considerado para abordar la deuda del Estado con la CCSS?

En los últimos años se han considerado diversas estrategias para abordar la deuda con la Caja, las más importantes han sido:

1. Que el Estado realice aportes excepcionales periódicos a la deuda, que han sido muy limitados.
2. Negociaciones bilaterales Caja – Ministerio de Hacienda para establecer un plan de pagos a mediano y largo plazo, pero sin resultados tangibles hasta ahora.

• También se ha propuesto que un porcentaje de los préstamos para inversión que contrae el Gobierno (deuda externa) se dedique a amortizar parte de la deuda con la CCSS, pero esta opción ha contado con la férrea oposición del actual ministro de Hacienda.

¿Qué opciones de pago graduales por parte del Estado pueden considerarse?

El Estado costarricense puede y debe considerar varias opciones de pago gradual pero constante para abordar la deuda con la Caja, entre otras:

Convenios de pago: Establecer acuerdos formales con la CCSS para pagar la deuda en cuotas preestablecidas a lo largo del tiempo. Esto permite una distribución más manejable de los pagos.

Reestructuración de la deuda: Negociar plazos más largos o tasas de interés de morosidad más bajas para facilitar el pago gradual.

Asignación presupuestaria específica: Destinar una parte del presupuesto estatal anual directamente al pago de la deuda con la CCSS.

Fondos específicos: Crear un fondo específico para la deuda con aportes regulares del Estado.

Cualquiera que sea la opción o el abanico de opciones, la primera medida debería ser detener de manera inmediata el crecimiento de la deuda (más allá de los intereses acumulados), de manera que el Estado empiece a cumplir con sus obligaciones legales y constitucionales con la Caja.

Como vemos, el problema pasa por una necesaria e ineludible negociación y un dialogo transparente que, increíblemente, no se ha podido llevar a cabo. En estas condiciones la presión de la ciudadanía se vuelve insustituible.

P.D. Agradezco los valiosos comentarios a un primer borrador de este artículo por parte de un funcionario anónimo de la CCSS.