La organización autónoma de las comunidades genera instituciones eficientes
Miguel Sobrado
Proyectos como el Hospital sin Paredes, en San Ramón, en los años 70, con escasos recursos institucionales, pero con la participación activa de 160 comunidades, logró en poco tiempo, a través de un proceso de cooperación orgánica, entre equipo médico y comunidades, índices de salud tan destacados que le merecieron premios de la Organización Panamericana (OPS) y Mundial de la Salud (OMS).
Algo similar ocurrió con los proyectos de Reforma Agraria de autogestión productiva que transformaron, en varios países latinoamericanos a miles de obreros agrícolas desplazados y campesinos sin tierra organizados en cooperativas en exitosos empresarios. ¿Por qué estas experiencias de incorporación de la gente en programas de desarrollo de alto rendimiento y bajo costo no han podido ser replicadas posteriormente a pesar de millonarios programas institucionales que han incorporado entre sus metas participación de la gente?
Muchas razones se han alegado para no haber alcanzado los mismos resultados, o por lo menos parecidos. Han sobrado razones para estas justificaciones, desde los cambios de condiciones y coyunturas imperantes hasta, los más frecuentes, atribuidos al carisma y calidades personales de sus promotores el Dr. Juan Guillermo Ortiz en el caso del Hospital sin Paredes y Clodomiro Santos de Morais, en el caso de la metodología de capacitación masiva aplicada en tres continentes.
Aunque no existen dos momentos iguales en la historia, ni los promotores son repetibles con todas sus calidades personales, si existen diferencias en el enfoque epistemológico que se expresan en los resultados obtenidos.
Diferencias epistemológicas en la aplicación del mismo concepto
La antropóloga norteamericana Lynn Morgan, analizando las diferencias de aplicación del concepto participación entre los impulsores del proyecto original de salud rural que dio origen al Hospital sin Paredes y la de los sucesores que le dieron versión institucional en la Caja Costarricense de Seguro Social, perfiló una interpretación, que es esclarecedora de las diferencias.
El “Hospital sin Paredes” partía de: a) Una comunidad solicitaba su incorporación al programa y nombraba a una miembro de dicha comunidad que era entrenada por el equipo médico para recoger la información sanitaria de cada familia. b) Se realizaba un diagnóstico conjunto de la situación de la comunidad, entre el equipo médico y el comité de salud. c) se analizaba un plan de trabajo con tareas tanto para la comunidad como para el equipo de salud del hospital. d) se le daba seguimiento y evaluaban los avances y resultados del trabajo realizado.
En el plan de trabajo, centrado en la salud de la comunidad, había tanto actividades propias del equipo médico como del comité de salud que era el que se encargaba de mantener el puesto de salud, garantizar la construcción de letrinas y acueducto, como de promover la construcción de caminos y de cooperativas para obtener mejores ingresos.
Se establecía así una estrecha relación de simbiosis que sacaba del hospital los alcances preventivos tradicionales del programa de salud rural y estimulaba el desarrollo regional y comunal, donde el interés y la autonomía de la comunidad era el motor que impulsaba y dinamizaba el proceso.
La reforma de la Ley de Salud que consagró el principio de participación de las comunidades, trasladó el programa del ministerio de salud a la Caja del Seguro Social bajo la figura de EBAIS, desconcentrando la atención primaria en el país.
La aplicación institucional burocrática
Es aquí donde la participación cambia y se adapta a la dinámica institucional burocrática. Ya no se promoverá la organización de la comunidad en comités de salud, como sede de los EBAIS, sino que estos se definen en el plan de la institución. Ya no se trabajará con “enfermeritas” de la comunidad, sino con Asistentes Técnicos de Atención Primaria (ATAP) formados por la Caja, pero lo más importante es que cambia el concepto de participación de la comunidad. En el nuevo contexto no es protagonista con el equipo médico que participa definiendo las causas de sus problemas. Tampoco en la elaboración y aprobación del plan de trabajo, ni en la evaluación de resultados. La comunidad se convierte en una especie de convidado de piedra al que se le comunican los resultados emanados de los técnicos en salud y se le solicita apoyo puntual para labores secundarias, como limpieza del local o renovación de sábanas. De tal forma que el concepto de participación se asemeja más a la que mantiene el cura con el sacristán en la iglesia. En este contexto, no es de extrañar que las comunidades no muestren ningún interés y vean la actividad de los EBAIS como una obligación institucional para la cual cotizan.
Las diferencias en la aplicación del concepto de participación tienen sus raíces epistemológicas en la visión que tienen las instituciones y los técnicos de las comunidades que estimulan o inhiben la autonomía.
Visiones epistemológicas subyacentes
En el primer caso la comunidad es vista como fuente de información y aliada indispensable en la consecución de la salud de la comunidad. El conocimiento sobre la salud y sus soluciones emanan de la realidad y trascienden al conocimiento que cada uno de los actores, los técnicos y la comunidad tienen de sí mismos. No solo crece el conocimiento, sino los recursos y las voluntades para enfrentar conjuntamente los problemas.
La relación entre el equipo técnico y la organización de los comités de salud se convierte en una simbiosis generadora de cambio. Es una nueva realidad que incorpora los recursos y la voluntad de transformación organizada de las comunidades, a la consecución de una salud en el sentido más amplio que se mimetiza con el desarrollo local. Es importante destacar que el concepto de participación aplicado en el Hospital sin Paredes, se basa en un margen de autonomía que concuerda con los principios de la educación de adultos. Al mismo tiempo coincide con los principios de la capacitación a través de la actividad objetivada. Se trata de una relación que, partiendo de la necesidad de la gente, busca soluciones en una relación en una atmósfera de colaboración horizontal, donde los técnicos aportan su conocimiento a una realidad donde esta cobra vida, y encuentra respuesta en la voluntad y recursos de la comunidad.
En el segundo caso partimos de un enfoque ideológico diferente que podemos sintetizar en: las comunidades deprimidas son los perdedores en el proceso de desarrollo y deben ser ayudadas por los técnicos y las agencias de donantes, para poder salir adelante. Desde esta perspectiva, los miembros de la comunidad, para poder salir adelante deben escuchar y seguir las recomendaciones de los técnicos que son los saben.
Detrás de esta visión se expresan también relaciones de poder, tanto políticas, que visualizan el quehacer institucional como parte del entramado clientelista que busca ante todo lealtades, como de los técnicos ubicados dentro la esta estructura institucional. La relación con las organizaciones locales, cuando existe, son de negociación con los dirigentes locales; a cambio de hacer las tareas solicitadas buscan prebendas para sus familias y amigos, lo que no estimula a ninguna de las partes.
En conclusión
Me he concentrado en explicar las diferencias en el caso de la salud rural, por la riqueza del material fáctica disponible, y por la necesidad de utilizar esta experiencia frente a las pandemias y los problemas de salud crecientes como el cáncer y la obesidad, aplicando las posibilidades que abre la nueva tecnología digital.
Pero también por la importancia que puede tener su experiencia para el rediseño de muchos programas sociales, de bajo rendimiento, que pueden transformarse en exitosos con la cooperación entre las comunidades y una institucionalidad renovada que las incorpore como actores activos del desarrollo.
