Miguel Sobrado

En un artículo anterior señalé que la pandemia se propagaría si no se involucra a las comunidades en su control y mencioné la experiencia del Hospital sin Paredes de San Ramón en los 70s. Algunas personas me han pedido que de mayores detalles sobre el método utilizado para descentralizar la actividad institucional involucrando e incorporando a las comunidades activamente en la lucha contra la pandemia en su dimensión más amplia incluyendo la generación de ingresos.

En primer lugar mi propuesta no pretende transformar de la noche a la mañana el sistema de Ebais, sino recuperar en una primera instancia la experiencia ramonense en forma de proyecto piloto que pueda ser extendido en las organizaciones comunales que lo demanden.

El problema de las palabras gastadas

Casi todas las políticas sociales mencionan la importancia de la participación de las comunidades y beneficiarios para el logro de sus metas. Pero, aunque mencionamos la misma palabra, ¿estamos hablando de lo mismo? Pues no y la diferencia es sustancial en cuanto a los resultados.

Las diferencias de enfoque en la aplicación de la salud comunitaria en la Costa Rica de los 80s las destacó la antropóloga norteamericana Lynn Morgan en su libro “La política de atención primaria en Costa Rica” traducido y publicado por CENDEIS en 1997. Señala la Dra. Morgan que el sector primigenio inspirado en el Hospital sin Paredes, procuraba involucrar a las comunidades desde el diagnóstico de la situación de la salud, en la elaboración de los planes de acción y su ejecución.

El grupo que le sucedió en el poder, aunque aceptaba nominalmente el concepto de participación comunal lo ubicaba en un papel pasivo dependiente, esto es de apoyo y colaboración a las acciones definidas por los técnicos y autoridades.

Esta diferencia generó prácticas diametralmente opuestas en el involucramiento y resultados de la acción de la comunidad. Mientras que en la experiencia del Hospital sin Paredes se fusionaba y enriquecía el conocimiento sobre la salud y se obtenían resultados extraordinarios que integraban a la comunidad con el Hospital, en otros casos la “participación” comunal se limitaba a prestar servicios de limpieza. Lamentablemente este concepto de participación fue el que prevaleció en el montaje de los Ebais por parte de CCSS.

Aunque en la Ley de reforma del sector salud de inicios de los 90s del siglo pasado exigía la participación comunal en los Ebais, el concepto de participación como ayuda pasiva no pegó en las comunidades. Las evaluaciones realizadas por la CCSS, señalan esta de manera reiterativa, pero esto no ha sido suficiente para revisar su aplicación. Ahora, con la pandemia la realidad se impone y el manejo centralizado de la pandemia están poniendo en evidencia la necesidad de descentralizar y de incorporar aunque sea poco a poco a las comunidades.

Procedimiento que le permitió conseguir la participación de las comunidades, previniendo, curando y generando ingresos en las comunidades

1. Visita a las comunidades donde se les informaba de las limitaciones de personal del Hospital y se les invitaba a organizarse en Comités de Salud locales, para poder brindar una mejor atención sanitaria.
2. Las comunidades que aceptaban y se organizaban, debían: a) nombrar una “enfermerita” de la comunidad que trabajara con el Comité de Salud y b) destinar una habitación en una casa o local comunal para ser utilizada para las reuniones del Comité y la atención a los pacientes, cuando llegaran los médicos.
3. La enfermerita debería prepararse en un curso que impartía el Hospital para reconocer los síntomas más frecuentes y llena una boleta de cada familia, casa por casa.
4. La información recogida por la enfermerita era analizada por el equipo médico y el Comité de Salud local. Sobre la base de este diagnóstico se fijaban las prioridades de trabajo de salud, tanto de las tareas que tocaban al equipo médico como a la comunidad.
5. El equipo médico le entregaba a cada Comité un plano de las viviendas de su comunidad que se fijaba en una pared. El comité colocaba en cada vivienda “banderas” de colores de acuerdo con la sintomatología.
6. En el Hospital la información, de los cinco cantones que cubría el Hospital, era procesada manualmente, ya que no existían computadores, por un médico especialista en estadísticas, de tal forma que manejaba un censo actualizado de salud.
7. El análisis de la salud que realizaba la comunidad no se limitaba a lo preventivo y curativo, sino que también incluía el concepto de bienestar e ingresos.
8. En este sentido la participación de la comunidad, no se limitaba a actuar sobre las causas inmediatas de las enfermedades gastro intestinales, tales como la carencia de agua potable o letrinas, sino que incluía el problema de caminos, el mercadeo de los productos o la tenencia de la tierra.
9. Producto de la gestión de los 161 comités de salud creados por el Hospital sin paredes se crearon múltiples cooperativas de servicios múltiples, comités de vecinos para resolver el problema del transporte e incluso gestiones ante las municipalidades locales para expropiar y repartir tierras ahí donde los terratenientes no pagaban salarios mínimos y los hijos de los peones sufrieran desnutrición.
10. Se trata de una experiencia impulsada desde el Hospital, que le permitía al equipo médico tener una visión y conocimiento sobre la realidad que no tenían en sus oficinas, pero que al mismo tiempo operaba con gran iniciativa local basada en la autonomía plena de las comunidades. Un contexto de cogestión en que no cabía la participulación institucional.

Santa María de Dota 21 de julio de 2020

Imagen: Actividad participativa con la comunidad para evaluar las condiciones de salud. Documental de Víctor Ramírez sobre el Hospital sin Paredes.