El jueves 20 de febrero del 2024 se realizó el foro “Implicaciones de la propuesta de copago en la CCSS”. En la conversación organizada por la Alianza por una Vida Digna participaron Juliana Martínez, docente e investigadora de la Universidad de Costa Rica; el médico especialista en seguridad social Carlos Zamora; y Erika Revelo, investigadora del Centro de Investigaciones Históricas de América Central de la Universidad de Costa Rica. La moderación estuvo a cargo de José María Gutiérrez, profesor emérito de la UCR e integrante de la Alianza por una Vida Digna. El foro se transmitió por la página de Facebook de SURCOS Digital.

Le invitamos a leer la transcripción realizada por Tamara Arancibia Arancibia. Puede consultar el video de acuerdo con el minutaje que consignamos en cada intervención. Es importante tener presente que este aporte de SURCOS es una transcripción de lo expresado por cada persona, y que no se realiza una corrección de estilo.

Enlace a la grabación en Facebook Live de SURCOS: https://www.facebook.com/1429191451/videos/342367855457142/

Enlace al video en el canal de YouTube de la Alianza por una Vida Digna:

00:01- 00:33 

José María Gutiérrez: Muy buenas tardes a todas las personas que nos acompañan en esta actividad. Les pedimos disculpas por el retraso en el inicio de la actividad. Hemos tenido algunos problemas técnicos y afortunadamente ya resolvimos. Les agradecemos su paciencia y haber continuado pendientes de la actividad. En nombre de la Alianza Por Una Vida Digna les doy la más cordial bienvenida a nuestro foro del día de hoy. La Alianza Por Una Vida Digna es un espacio colectivo de reflexión crítica sobre temas de relevancia nacional y regional.

00:33 – 01:37

El día de hoy el foro se enfoca en un tema que ha generado preocupación y muchas dudas en nuestra comunidad, como es la propuesta de establecer un sistema de copagos en la Caja Costarricense del Seguro Social, como mecanismo para enfrentar el problema de las listas de espera en los servicios de esta institución. Consideramos que esta propuesta debe verse en el contexto más amplio de procesos políticos que tienen en común el intento de cuestionar algunos elementos básicos de una institución, que es clave para la vida del país, como lo es la Caja Costarricense del Seguro Social. “La Caja” surgió en la década de 1940, y su filosofía se centra en principios de universalidad, solidaridad y equidad, y constituye una pieza central de la institucionalidad pública costarricense, y de la forja de importantes pactos sociales en nuestro país. Precisamente para reflexionar y debatir sobre las acciones de la propuesta de los copagos en la Caja y otros aspectos relacionados con la política social en Costa Rica,

01:37 – 03:03

Hemos invitado el día de hoy a tres panelistas para que nos ofrezcan su perspectiva de este tema. En este foro participarán en este orden: Primero Juliana Martínez, quien es docente de la escuela de Ciencias Políticas de la Universidad de Costa Rica e investigadora del Centro de Investigación y Estudios Políticos y del Instituto de Investigaciones Sociales de la misma universidad; posteriormente Erika Revelo, quien es historiadora docente también de la Universidad de Costa Rica e investigadora en el Centro de Investigaciones Históricas de América Central; y completará la las presentaciones Carlos Zamora, quien es médico con una larga trayectoria en el sistema de salud pública y es una persona estudiosa de larga data de la seguridad social costarricense. Les damos la más cordial bienvenida a nuestras invitadas y a nuestro invitado, y les agradecemos por haber aceptado nuestra invitación para conversar sobre este tema. También agradecemos a la compañera Hazel Garro por el apoyo logístico en este foro y en las actividades de la Alianza Por Una Vida Digna. Luego de las presentaciones de nuestras panelistas y nuestro panelista tendremos un breve video en el que el doctor Leonardo León Núñez, quien es un médico colombiano experto en salud pública, nos compartirá la experiencia del sistema de copagos en su país y luego abriremos un espacio para preguntas y comentarios de parte de quienes siguen la actividad a través del Facebook Live.

03:03 – 03:26

Les saludamos y aprovechamos para saludar a todas las personas que nos acompañan en esta actividad. Les reiteramos nuestras disculpas por el retraso en el arranque de la actividad y les invitamos a compartir sus preguntas y comentarios en el chat de SURCOS. Sin más preámbulos, le doy la palabra a nuestra primera panelista Juliana Martínez para que haga su presentación. Adelante Juliana.

03:26 – 04:55

Juliana Martínez: Muchísimas gracias es un gran gusto tener este espacio para compartir algunas ideas con ustedes, con Carlos, con José María, con Erika y con todas las personas que nos escuchan. Bueno, he titulado mi presentación “Co-pagos, volatilidad del gobierno … y retos para la sociedad civil” pensando que esta es una conversación tecno-política, donde es importante que haya elementos técnicos y al mismo tiempo estrategias organizativas que nos permitan fortalecer una de las principales herramientas del pacto social costarricense como es la Caja Costarricense Del Seguro Social. Creo que es útil empezar esta conversación planteándonos ¿Cuál es el problema que queremos resolver? En política pública siempre, pues, las medidas buscan solucionar problemas muchas veces explícitos, muchas veces, muchísimas veces, implícitos. Es importante que tengamos presente que el seguro social en Costa Rica le llega a más del 90% de la población que hay. De acuerdo a la encuesta permanente que lleva El Centro De Investigaciones y Estudios Políticos de la Universidad de Costa Rica un 66%, muy cerca en realidad del 70% de la población del país, que solo usa servicios públicos de la Caja. Solo hay un 17% de la población que dice usar solo servicios privados. 

04:55 – 06:20

Pensemos que esta es una institución en la que nacen en cada año 65mil personas, el 98% de los nacimientos del país, solo para dar un indicador de algo muy universal como es pues los nacimientos los partos; y que es un sistema de salud evaluado por la OCDE como uno de los mejores que integran esta organización, con un ranking similar al de los países europeos. También es un sistema en el que su principal, lo que está en el corazón del diseño del sistema, es que haya una independencia entre el dinero que las personas tenemos en el bolsillo y el acceso a los servicios de salud. Ese es el corazón con el que se creó la Caja Costarricense del Seguro Social. Eso implica como las personas que aportamos a la caja lo sabemos, que hay una autonomía entre el monto de los recursos que aportamos mensualmente y el tipo de servicios que recibimos. Es una olla común a donde volcamos recursos en función de nuestras posibilidades de nuestros ingresos y recibimos servicios en función de nuestras necesidades. Por lo tanto, la conversación sobre el copago no es cualquier conversación. Es una conversación que vuelve a vincular el ingreso que las personas tienen en el bolsillo con sus prioridades y sus posibilidades de acceder a servicios de salud.

06:20 – 06:48

Entonces para conversar sobre cómo esto puede afectar en la dinámica del seguro social, tenemos que tener claro cuál es el problema que queremos resolver y cuáles son todos los problemas que podemos generar. En principio, el argumento es que queremos mejorar la calidad de atención y que queremos atacar los tiempos de espera, que es precisamente uno de los dos asuntos que los relevamientos con los que contamos; nos dicen, son las cosas más sentidas para la población.

06:48 – 8:13 

La dificultad que existe para programar las citas del primer nivel de atención y los largos tiempos de espera, en un conjunto de procedimientos en particular quirúrgicos y en general los hospitalarios, son las dos cosas que se reportan como como principal malestar que la población costarricense tiene respecto a los servicios de la Caja Costarricense del Seguro Social. ¿Qué ha planteado el gobierno hasta ahora? Bueno, una cosa que el gobierno ha planteado sistemáticamente, y de hecho la única medida gubernamental que ha sido consistente desde mayo del 2022 hasta ahora, es el ahogo financiero de la seguridad social.  Un día sí y otro también, este gobierno ha mostrado su falta de compromiso con atacar uno de los principales problemas que venimos acumulando hace varios años. De hecho, una de sus principales medidas durante el 2022 fue eliminar al presidente ejecutivo a Álvaro Ramos, una persona que tenía una propuesta concreta razonada mesurada y acordada con el ministro de Hacienda de cómo el gobierno podía honrar las deudas de la caja en un periodo razonable entre el 2022 el 2031; de manera de que pudiera hacer frente la Caja Costarricense del Seguro Social, y en particular el seguro de enfermedad y maternidad, a sus deudas, a sus responsabilidades, a sus inversiones y a todos los retos que teníamos por delante.

8:13 – 09:33

Entonces quiero decir que esto es una estrategia y es una medida. La deuda acumulada del estado con la Caja alcanza ha crecido hoy más de un 35% y cada vez que se han acordado medidas a nivel legislativo para para honrar estas deudas, el gobierno las ha incumplido. Por ejemplo solo ha girado la mitad de lo que acordó pagarle a la caja en diciembre, por ejemplo ha incumplido el porcentaje de los préstamos internacionales que debían dirigirse a la deuda que el gobierno tiene con la caja y que aumentó además en el marco de la lucha contra la pandemia por covid-19. Y de la mano de esto lo que el gobierno ha hecho es plantear una narrativa de Caja quebrada, entonces, una práctica de quebrar a la institución con una narrativa de hechos consumados de asumir que la Caja está quebrada. De esto podríamos hablar un montón pero creo que es un tema central a tener en cuenta a la hora de conversar las otras medidas que ha planteado el gobierno. De la mano de esta narrativa de caja quebrada lo que el poder ejecutivo planteó fue la suspensión en marzo del 2023 de las inversiones del portafolio de inversiones, que incluían 340 obras de distinto tipo desde áreas de salud, ebais, hospitales, ampliaciones, nuevos hospitales, etcétera.

09:33 – 11:53

Sin embargo en septiembre del mismo año nos plantea esta propuesta de manejar, de reducir los tiempos de espera que las personas tienen en diversas especialidades mediante un sistema de copagos. ¿Qué es un copago? Un copago es un esquema mediante el cual la persona asegurada, que ya pagó sus contribuciones y prepagó digamos sus los servicios de la institución, además de ese prepago desembolsa un monto en el momento de recibir el acto médico. La propuesta define el copago como y cito “un método de financiación de un servicio que consiste en un pago parcial por cada uso que se hace de ese servicio al cual previamente se le ha añadido una cuota fija y un porcentaje de reconocimiento”. Es muy relevante decir que a pesar de que el gobierno definió el copago como un pago parcial, un brillante artículo de Miguel Gutiérrez Axe muestra claramente cómo por ejemplo, en el caso de las cirugías definidas como candidatas a este mecanismo, lo que la caja estaría reconociéndole a la persona asegurada es un 14% del del costo privado en promedio del acto médico con lo cual el pago parcial que la persona asegurada estaría haciendo es del 86%. Esta ruta de copago solo fue posible de empezar a discutir porque ya para este momento cuando se empieza a conversar de este camino ya la caja aparentemente no estaba quebrada, como lo había estado en marzo. O sea la única posibilidad de poder empezar a conversar sobre un mecanismo que implicaría enormes sumas a desembolsar por parte del Seguro Social para poder apoyar a población asegurada acceder servicios privados, es porque ya en este momento ya estaba claro, como lo deja claro el informe de la dirección de presupuesto de diciembre del 2023, que el seguro de enfermedad y maternidad no sólo no está quebrado, sino que tiene un super hábit de 1 billón de colones. Quiero dejar esto planteado porque pasamos de un momento en el que nada se puede hacer y hay que congelar el portafolio de inversiones porque no hay recursos a un momento en el que resulta que los recursos sí están disponibles. 

11:53 – 13:43

Y eso tiene de buena noticia que para noviembre del 2023, o sea unos pocos meses después de haberse suspendido las inversiones en infraestructura, el gobierno restablece 213 de los 340 proyectos que habían sido suspendidos en marzo. Frente a esta propuesta de copagos, a la que Erika y Carlos se van a referir en mayor detalle y a contextualizar, en particular Erika en una trayectoria histórica, se levantan muchas voces de alarma. Porque, como mencioné antes, el corazón de la seguridad social es que no haya una relación directa entre el dinero que las personas tenemos en el bolsillo y nuestro acceso a los servicios de salud. Entonces, por ejemplo, una comisión de la caja de alto nivel, con 11 especialistas en puestos altos y con diferentes conocimientos técnicos, lanzan una alarma por la inequidad que podría generar que el acceso al servicio se empiece a definir por la posibilidad de pagar el copago y no por el lugar en la lista de espera o por la urgencia en el procedimiento. Estoy hablando de técnicos de la propia institución. La Defensoría, desde afuera, levanta la voz de alarma por lo que implicaría de exclusión de los servicios de la cantidad de personas que no tienen los recursos disponibles para el pago de copagos. Un editorial de La Nación discute la viabilidad del copago y, sin cuestionar los principios como lo hace este equipo técnico de la caja y como lo hace la Defensoría, lo que cuestiona es el exceso de carga para las personas aseguradas que está planteado en este mecanismo.

13:43 – 15:36 

Es decir, no cuestiona el mecanismo, pero cuestiona la excesiva carga para las personas aseguradas. Este artículo de Miguel Gutiérrez Axe, que mencionaba antes, habla de la privatización del riesgo y dice: «Bueno, si la seguridad social va a subvencionar un 14 por ciento de procedimientos que valen 6, 8, 10 millones de colones en el sector privado, básicamente lo que le está diciendo la persona asegurada es ‘vaya y arréglese'». Frente a todas estas voces de alarma que se levantan, lo que pasa casi de inmediato es que, así como se habían suspendido los proyectos de inversión y de repente ya no se habían suspendido, esta conversación queda en suspenso. Y hace unos días, en su lugar, lo que la junta directiva de la caja aprueba es un pago en tiempo extraordinario por la capacidad de ciertos especialistas de empezar a solucionar problemas de lista de espera fuera del horario de la jornada ordinaria. Este mecanismo es un mecanismo muy viejo que, como bien Carlos lo ha estudiado, existe desde el 2001 en la institución y se ha venido utilizando por muchos años, y de hecho es un mecanismo que lejos de reducir las listas de espera, las ha ampliado, porque ha generado un incentivo para que caiga la productividad durante el tiempo ordinario de trabajo y se le venda a la institución actos médicos o jornada extraordinaria fuera de la jornada ordinaria. Entonces, este es un mecanismo que no es nuevo, que ha dado muestras de que lejos de resolver el problema, lo ha exacerbado y, sin embargo, se plantea una vez más como una novedad y se acaba de aprobar como una posible solución.

15:36 – 17:28

Mientras tanto, tenemos una realidad de congelamiento salarial de las personas funcionarias de la institución como en el conjunto del sector público desde diciembre del 2019. Tenemos una fuga de especialistas y tenemos una situación que atender producto de un deterioro de las condiciones laborales que, desde mi punto de vista, debe ser abordado para cualquier solución que queramos encontrarle al problema de las listas de espera. Ahora pasamos de la caja quebrada a la suspensión del portafolio de inversiones a hablar de copagos en materia de en el marco de la ruta de la salud a este pago por resultados que acaba de plantearse y lo que… lo que, en definitiva, tenemos es un gobierno que está permanentemente torpedeando el corazón del funcionamiento del seguro social que es el financiamiento, con medidas vinculadas a la organización de los proveedores de servicios públicos, privados, pago a destajo, sin una clara demostración de cuál es la magnitud verdadera del problema y de cuáles son los recursos que la seguridad social ya tiene para resolverlos. Es decir, estamos partiendo de un supuesto, esto que es que hay una demanda muy grande para una oferta muy limitada. Y esa relación entre oferta grande y demanda limitada, la Caja Costarricense del Seguro Social, las autoridades que están pasando de una medida a la otra de una manera bastante volátil, no lo han demostrado. O sea, no nos han demostrado ni cuál es la verdadera magnitud del problema de las esperas, ni cuál es la verdadera capacidad resolutiva que la institución tiene con los recursos que tiene hoy.

17:28 – 18:52

Entonces, desde mi punto de vista, el manejo de los tiempos de espera, que es un problema real, se está utilizando de la misma manera que se utilizó la narrativa de la caja quebrada para construir una sensación de que hay un problema inmanejable, que es una bola de nieve que nos va a pasar por encima y llevar a la junta directiva y a la institución a tomar medidas, a tomar medidas sin ton ni son, que van a terminar agravando el problema, lejos de resolverlo. Por supuesto que, digamos, la afectación del financiamiento y esta conversación volátil sobre proveedores se hace siempre en nombre del bienestar de la población, en nombre de los servicios, en nombre de la necesidad de acceso, que evidentemente es un problema que tenemos que resolver. No estoy negando que tengamos un problema. Lo que pasa es que en el corazón del de la seguridad social, cuanto más unificadas son las respuestas, más universales el servicio, es decir, nuestro universalismo depende de que cualquier persona que necesite un servicio pueda acceder a él, independientemente de si tiene dinero o si conoce a un médico o si conoce a una médica o si tiene otro montón de recursos para poder acceder. O sea, el universalismo depende de las respuestas unificadas a los problemas y las propuestas que se están planteando lo que están haciendo es fragmentar esas respuestas. 

18:52 – 20:36

Entonces, lo que creo es que tenemos un problema aún más grave que la propuesta de copagos y es la volatilidad de estas medidas y el hecho de que las respuestas que se están brindando generan una profundización inminente de los conflictos de interés en nombre del bienestar de las personas usuarias, es decir, un conflicto de interés entre el uso de los recursos de la caja para el bienestar de la mayoría versus el uso de los recursos de la caja para el negocio particular, que puede ser de unos profesionales hoy, puede ser de un hospital privado mañana, pero que atenta contra la mejor utilización de los recursos para el bienestar general. Entonces, de cara a los tiempos de espera, lo que quiero dejarles como una idea para la conversación es que necesitamos urgentemente saber, y creo que trabajos como el del doctor Zamora ayudan en esta dirección, cuál es la verdadera magnitud del problema de las listas de espera realmente y cuáles son las causas. Porque si las causas, en buena medida, tienen que ver con un incentivo a que en el tiempo ordinario haya muchas especialidades en las que se está haciendo muy poco durante la jornada ordinaria y nosotros creamos más zanahorias de pagos en jornada extraordinaria, lo único que vamos a hacer es reducir aún más la productividad de la jornada ordinaria y aumentar aún más las listas de espera, que es lo que ha pasado hasta ahora. Es decir, hay quienes dicen no que si uno va a un cajero automático y no tiene dinero, pega media vuelta y se devuelve para tratar de sacar dinero, y pega media vuelta y no encuentra el dinero, y lo no va a encontrar dinero porque el cajero automático está vacío. El mismo comportamiento no nos va a dar respuestas distintas.

20:36 – 21:45

Y este tema que se está planteando ya fue ensayado con muy malos resultados. Entonces, termino diciendo que yo creo que como sociedad civil organizada, como personas comprometidas con un sistema de seguridad social universal que realmente atienda las necesidades de la mayoría de la población, tenemos una disyuntiva. Que es tratar de tener buenas respuestas a la agenda volátil del gobierno y bueno la necesidad y la tentación de reaccionar con argumentos a una agenda que hasta ahora no tiene argumentos, sino que lo que hace es pasar de una cosa a otra sin mayor racionalidad o enfocarnos en los nudos que hasta ahora hemos documentado desde diferentes lugares que son verdaderamente el problema y uno es la deuda del estado es sin cacao no hay chocolate y ese es un tema que necesitamos abordar, Y dos la verdadera demanda insatisfecha, y tres una conversación y un diálogo político con las organizaciones gremiales, sindicales, profesionales vinculadas a la seguridad social sobre cuáles son los niveles actuales de productividad y cómo poder resolver con los recursos que tenemos.

21:45 – 23:25 

O sea, qué se necesita para, con los recursos que tenemos en el sector público, resolver esa demanda insatisfecha verdadera, no la que se está construyendo, sino la verdadera. Eso quiere decir que no cualquier tiempo de espera es parte de una lista de espera, ¿verdad? Hay ciertos estándares para definir que una espera pasa a ser parte de la lista de espera, no puede ser de la semana pasada o del mes pasado, por ejemplo. Y bueno, yo creo que una buena señal en esta dirección es una conversación que hace muy poquito convocó el sindicato de profesionales de médicos especialistas SINAME, donde la propuesta era la conversación giraba en torno a suspender el tiempo extraordinario y hablar de salarios competitivos durante la jornada ordinaria. Yo creo que necesitamos vincular el que el estado honre su deuda con la caja a compromisos de productividad que atiendan esta verdadera demanda insatisfecha, y que triangular estas tres cosas no es algo que este gobierno vaya a hacer. No creo que tendría que cambiar mucho su rumbo para enfocarse en esto. Mi impresión es que si una propuesta de este tipo va a ser viable y va a ser sostenida, va a tener que venir desde la sociedad, que implica personas aseguradas, trabajadores, trabajadoras, como lo mencioné antes, y entonces esto implica un diálogo, un diálogo tecnopolítico sobre cómo resolver este problema. Creo que esa es la única posibilidad que tenemos para dejar de estar respondiendo a esta agenda volátil que nos ha planteado el poder ejecutivo a través de la presidenta ejecutiva de la caja.

23:25 – 24:21 

Termino diciendo que creo que, además, una muy buena noticia para esta conversación es que, como está expresado en un conjunto de informes técnicos recientes desde la gerencia financiera, desde la auditoría interna de la caja, desde diferentes voces dentro de la institución, hay muchas personas que piensan así y que piensan que hay que bajar la pelota al piso, que estas medidas no son el camino y que hay que buscar otras que apunten a mejorar la productividad de los servicios con los recursos públicos que tenemos. Muchísimas gracias. Bueno, perdón, antes de cerrar, nada más les dejo con este dibujito que traté de resumir como el gran dilema entre una dinámica rentista donde las medidas fragmentan intereses entre quienes reciben pago extra y quienes no, entre las personas usuarias y los que proveen, entre el sector privado y el sector, es decir, medidas rentistas donde todos quieren, donde muchos sectores quieren quedarse con un pedazo de la seguridad social y termina pagando los platos rotos el bien común, y una estrategia de coalición universalista donde más bien logramos sumar intereses de gente que quiere que la suma de las partes, verdad, de lugar a una mejora cualitativa en el manejo de los servicios de la institución. Muchas gracias.

24:21 – 24:58

José María Gutiérrez: Muchas gracias, Juliana, por tu participación. Le doy la palabra ahora a Erika Revelo para que nos haga su presentación. Adelante, Erika.

24:58 – 27:00

Erika Revelo: Perfecto, muchas gracias. ¿Me escuchan perfectamente? Bueno, no voy a compartir pantalla. Solamente voy a leer una presentación que he escrito para hoy. Entonces, muchas gracias por la invitación. Mi ponencia es una versión extendida de un artículo de opinión que publiqué en prensa recientemente y trata sobre cómo las autoridades de la caja han abordado históricamente la posibilidad de introducir copagos en la prestación de servicios de la seguridad social costarricense, específicamente en la coyuntura de 1986 a 1994. A raíz de las largas listas de espera para consulta con especialista y procedimientos quirúrgicos, la presidencia ejecutiva de la caja anunció el 7 de noviembre del año pasado la introducción de copagos en los servicios de salud. El copago, como ya bien explicó Juliana Martínez, ha sido utilizado en el mundo de la salud con dos propósitos: como mecanismo para promover el buen uso de los servicios, por ejemplo, evitar el ausentismo en las citas que no se recojan los medicamentos y generar una idea en las personas usuarias del costo de los servicios usualmente por medio de un pago simbólico. De igual forma, se ha utilizado como un método de recaudación y financiamiento de los servicios de salud en el cual las personas usuarias pagan un porcentaje del costo de la atención. En ambos casos, estamos hablando de pagos extra a la cotización que hacemos mensualmente. Esta no es la primera vez que las autoridades de la caja plantean la introducción de copagos, es decir, el tema no es nuevo. En la década de 1980, en plena coyuntura de reforma al Estado, las autoridades de la caja al diseñar la reforma de salud también discutieron la introducción de copagos, como consta en las actas de la junta directiva.

27:00 – 28:59

En dicho contexto, la junta directiva de 1986-1990 discutió la posibilidad de introducir un pago extra generalizado por todos los servicios de salud para evitar la policonsulta y desincentivar el ausentismo en las citas. En ese periodo, la junta directiva por Guido Miranda rechazó hacer cambios por la vía del copago basándose en experiencias internacionales las cuales evidenciaban que eran las personas de menos ingresos las más afectadas. Pues, por carencia de recursos para el copago, dejan de asistir a los servicios médicos, lo cual evidentemente genera mayores problemas para el sistema, sobre todo se ha detectado en áreas en tareas preventivas de salud. Las juntas directivas de la década de 1980 y 1990 tendían a basar sus decisiones en constantes comparaciones con los escenarios de seguridad social a nivel internacional, sus miembros, es decir, las personas directoras o representantes del sector patronal, trabajador y del gobierno, solían asistir a los encuentros internacionales sobre seguridad social y al volver al país discutían el estado de estos escenarios. De ahí que su conocimiento en materia de seguridad social internacional haya moldeado la decisión de descartar la medida del copago generalizado en las distintas áreas de atención en salud. El caso uruguayo fue utilizado como ejemplo para descartar el copago. El director Roberto Quiroz Coronado comentó sobre el alto costo de las mutuales del sistema uruguayo y el copago que conllevaba cada consulta, medicamento y examen. Él describió la experiencia uruguaya como, entre comillas, «muy negativa», pues a las familias de bajos ingresos se les dificultaba, entre comillas, «enormemente» el pago para obtener una consulta.

28:59 – 30:55

Ya desde la década de 1980, las listas de espera empezaban a crecer, resultado del proceso de universalización de las décadas del 60 y el 70. La lista de espera, para que nos demos una idea, para cirugía a finales de la década de 1980 era de alrededor de 1200 pacientes, mientras que para junio de 2023, la lista de espera para procedimientos quirúrgicos ascendió a 180,000 pacientes, y las citas pendientes para procedimientos médicos ambulatorios tales como mamografías, gastroscopias, electrocardiogramas, ultrasonidos, entre otros, llegó a los 600,000 casos en junio 2023. En aquella ocasión en los 80s, con 1200 casos en listas de espera para cirugía, la junta directiva valoró la opción de dar un porcentaje del costo del procedimiento quirúrgico a pacientes que pudieran obtener atención en clínicas privadas pagando el resto del costo económico del servicio, una idea muy, muy parecida a lo que se planteó en noviembre del año pasado. Sin embargo, la junta directiva de los del 86-90 descartó dicha opción, pues, como señaló el mismo director Roberto Quiroz Coronado, la medida creaba dos tipos de personas aseguradas: unas de primera categoría que podían pagar un monto extra para realizarse el procedimiento en un centro privado y una segunda categoría para aquellas personas que debían esperar en la lista. Para los miembros de esa junta directiva, la introducción de pagos extra de carácter voluntario, es decir, copagos, rompía con el principio de igualdad que había caracterizado a la seguridad social nacional. En definitiva, pues, se descartó esa opción y la reforma de salud giró en torno a la atención preventiva y surgieron los Ebáis, etcétera.

30:55 – 32:32

Bueno, al igual que en dicha ocasión, en 2023 la idea de introducir copagos se plantea como una medida para controlar el desborde de las listas de espera que han venido en crecimiento, como ya vimos con las cifras mencionadas. Durante la reforma de la salud, las listas de espera fueron discutidas como un factor que motivaba ese cambio; sin embargo, la reforma se enfocó en la atención preventiva y poco se avanzó en esa época en torno a la formación, distribución de especialistas, planificación institucional. Como resultado, las listas de espera continuaron creciendo, al punto de que en el año 2001 se crea la Unidad Técnica de Listas de Espera, yo le digo UTLE, no sé si dentro de la caja le dirán de otra forma, con el fin de concentrar recursos en una oficina para afrontar esta problemática. Casi 20 años después de la creación de dicha oficina, la Sala Constitucional en 2019 se pronunció sobre la problemática de las listas de espera, sentenciando a la caja a desarrollar estrategias efectivas que le permitieran reducir los tiempos de espera. Sin embargo, bueno, vino la pandemia y agudizó aún más la situación con las cirugías, procedimientos y citas que se dejaron de atender durante casi 2 años de pandemia, hasta el punto de que en septiembre del 2022, perdón, en septiembre del 2023, las autoridades de la caja declararon una emergencia institucional.

32:30 – 35:17

Los esfuerzos estériles de casi 40 años para reducir las listas de espera no solo siguen planteando la introducción de modelos que fragmentan la igualdad como un principio rector, por lo menos en la teoría de la seguridad social costarricense, sino que siguen alimentando la desconfianza, la frustración y el pesimismo hacia la labor institucional, caldo de cultivo para reformas radicales que beneficien a distintos grupos de interés, menos a las personas aseguradas. A pesar de que en la práctica las personas de mayores ingresos ya han abandonado los servicios de atención primaria y cita con especialista de la caja, por eso decía por lo menos en teoría, reduciendo ap pólizas de salud colectivas o individuales provistas por empresas, recurriendo, perdón, a pólizas de salud colectivas o individuales provistas por empresas aseguradoras. Introducir copagos dentro del reglamento institucional representaría una ruptura radical con el principio de igualdad de la seguridad social nacional y fácilmente, como decía Juliana Martínez, pues se podría crear un sistema donde las aseguradoras de salud privada terminen capitalizando por medio de la caja. En términos de capacidad de planificación, la caja no cuenta con los recursos materiales ni humanos para diseñar un modelo de copago viable operativa y financieramente. En 1988, el Dr. Brian Jarman del Servicio de Salud inglés, que estaba de visita en Costa Rica, lo habían invitado a evaluar el modelo de capitación que fue un modelo fallido que se intentó implementar entre 1986 y 1990, muy similar al modelo inglés en el que se le pagaba a la persona profesional de la salud por cantidad de pacientes inscritos para atención que falló, como ya mencioné. Bueno, ese médico recomendó hacer cálculos para saber el costo total de los servicios de medicina. En 1987, en ese momento, mencionó: “A pesar de que todo funciona bien, se presentan problemas en el nivel central, dificultades para saber cuánto es el costo total de los servicios de medicina general, problemas para separar estos costos de los costos de los especialistas que trabajan en la clínica. Mi recomendación más personal es que deberían tener un departamento en la caja dedicado a la medicina general donde haya administradores que sepan cuánto cuesta ese servicio y puedan contar con estas cifras año a año”. 

35:17 – 37:08 

No obstante, en 2023, estos datos de cuánto cuesta un servicio concreto que ofrece la institución pues son escasos, imprecisos y desactualizados y varían dependiendo del hospital o el centro de salud que brinde el servicio. Entonces, probablemente sea más efectivo, todas estas razones que hemos mencionado, concentrar toda la atención y esfuerzos institucionales en otras soluciones planteadas en la Ruta de la Salud como, entre comillas, inmediatas para la gestión oportuna de pacientes, tales como maximizar el uso de toda la capacidad instalada de la caja, de la cual una parte significativa se calcula que estamos hablando entre un 20 y un 30%, se encuentra ociosa, concentrarse en transformar el proceso de formación de especialistas médicos o en la creación de metodologías para su redistribución. La coyuntura de emergencia institucional por listas de espera en crecimiento durante 40 años que ponen en riesgo la salud de la población plantea además de una discusión sobre el copago, otra discusión sobre el manejo administrativo, la deuda del gobierno con la caja y la toma de decisiones dentro de la institución en perspectiva histórica con el propósito de examinar políticas institucionales de trayectoria improductiva, visibilizando los intereses económicos investidos en la caja como empleadora, compradora y Caja Chica de los gobiernos de turno. La opinión pública aprende alarmas cuando se traen temas como el copago de la mesa, lo cual es completamente necesario pues dicho modelo de financiamiento tiene consecuencias nocivas como hemos mencionado.

37:08 – 38:37

Sin embargo, a lo interno de la institución trascienden asuntos escalofriantes que erosionan el desempeño institucional, los cuales no son objeto de discusión y solo ameritan uno que otro titular en la prensa, tales como errores en la planilla que ocasionaron que a diciembre de 2023 se pagaran 5,147 millones de más a trabajadores y extrabajadores de la institución según un informe de auditoría, o el giro de manera improcedente por la no aplicación de la ley de fortalecimiento de las finanzas públicas de casi 3,000 millones de colones a trabajadores de la caja, incluyendo entre estos a su presidenta ejecutiva. Tal vez el caso más inverosímil sea el regreso de Gustavo Picado como gerente financiero luego de un año de suspensión en medio de una investigación por maquillaje de estados financieros. El llamado es a que discutamos tanto el modelo de salud que queremos como los manejos internos cotidianos de la Administración pública que terminan erosionando el sistema hasta plantear soluciones que no estaríamos discutiendo si los gobiernos pagaran sus contribuciones con la seguridad social y la administración y planificación institucional fueran efectivas. Y con esto termino. Muchas gracias.

38:37 – 38:45

José María Gutiérrez: Muchas gracias, Erika, por tu presentación. Y le doy la palabra ahora a Don Carlos Zamora. Adelante, Carlos, bienvenido.

38:45 – 39:59

Carlos Zamora: Muchas gracias, José María. Buenas noches a todos. Voy a hacer una breve presentación. Creo que las dos que me anteceden han sido muy completas en tocar puntos muy importantes del tema. Lo bueno de esto es que hoy nosotros, todos los que estamos en esta reunión, pues estamos preocupados por un tema central que es el financiamiento de la caja, y una variante que aparece en esta coyuntura recientemente. Así que eso es muy importante reflexionar sobre cómo es el sistema, cómo lo financiamos y cuál es su situación en cuanto a la gestión de los servicios. Y esto es una mezcla de dos elementos: financiamiento y gestión, que son los que desembocan en una situación como la que ha generado la propuesta de copago.

39:59 – 42:22

Pero de esa propuesta, yo conozco básicamente lo que conoce un ciudadano común. No tengo ningún documento para referirme a un plan o a una implementación de un programa como tal, lo que he leído en los periódicos básicamente. Así que no puedo hablar de cuál es la propuesta de copago de la caja porque no la conozco. Voy a introducir una serie de conceptos. El término de copago pues aparece en los seguros privados como una medida para contener la demanda que frena un poco la demanda y bueno, también tiene otro elemento de cofinanciamiento. Esos dos elementos aquí no me calzan muy bien. Primero, la idea no creo que sea la de contener la demanda, no es por ahí donde va la cosa. Y en cuanto a cofinanciamiento, es tan poco el financiamiento que uno podría deducir de estos mecanismos, por lo menos lo que está planteado frente a una deuda de ese tamaño que prácticamente no tiene sentido. No tiene sentido porque además eso requeriría todo un aparato administrativo de control, etcétera. Así que esos dos elementos del copago, digamos clásico aquí, no me calzan enteramente. La otra cosa es que las medidas económicas de este tipo tienen un efecto en la dinámica y en el comportamiento de los asegurados, particularmente en cuanto a la cotización y la afiliación, y ese fenómeno es un fenómeno que tiene que ser bien estudiado, pero no me calza ese mecanismo y más bien lo que está propuesto parece un subsidio. Y en la caja ha habido subsidios, ha habido subsidios para los servicios para los cuales la caja no tiene capacidad de otorgar.

42:22 – 43:58

Y aquí viene el que ya han mencionado, bueno, nosotros tenemos que entender realmente cuáles son esas capacidades, y me ha dado un gran gusto la mención de Erica del doctor Brian Jarman, porque al doctor Brian Jarman lo conocí y de él aprendí muchísimo, y él insistió cuando vio los datos realmente, con quien más trabajó el Dr. Brian, extraordinaria persona, fue conmigo. Yo le conseguía los datos para su informe final. Y es que nosotros debíamos ponerle mucha atención a la producción, a la productividad, a la organización del trabajo. El Dr. Brian Jarman, un médico general inglés, muy estudioso del sistema inglés, lo conocí. Así que me lo ha recordado Erica. Muchas gracias. El asunto es que cuando se introducen mecanismos como este, esto altera el comportamiento de los asegurados y, en alguna medida, podría alterar el comportamiento en nuestro sistema de los propios trabajadores. Eso, el elemento más sensible, es lo que se denomina el sesgo de selección.

43:58 – 47:19

Porque si hay un elemento, ya sea visto como barrera o como ayuda de orden económico, pues yo modifico mi comportamiento frente al seguro social, y eso tiene unas implicaciones financieras, ya no de cofinanciamiento, sino de desfinanciamiento. Eso es un tema de los que una propuesta debería estudiar. En resumen, los mecanismos de financiamiento son una barrera de acceso que nosotros en Costa Rica hemos rechazado por muchísimas razones, porque el sistema se ha desarrollado bajo otro esquema de principios y de organización. Alteran el comportamiento inevitablemente de la población y no parece que sean la solución al problema que están planteando. De nuevo, esto sin conocer una un plan aprobado ni un estudio que haga una recomendación específica. Esto está en el ámbito de una conjetura. Cualquier propuesta va a requerir un análisis actuarial y financiero de lo que eso significa, porque esto tiene costos también, costos en la organización pero también en las implicaciones en lo que es ruptura del principio que ustedes han mencionado, es la equidad, eso es un tema muy sensible. Y solo quiero decir que hace muy poco, muy pocos meses, la caja se vio enfrentada a una situación excepcional, y tuvo y enfrentó la pandemia y una enorme demanda, y de las 1,400,000 hogares que hay en Costa Rica, muchísimos hogares, más de 100,000 personas, tuvieron una situación seria con COVID, varias decenas de miles hospitalizados, y todas las familias que tuvieron una persona que requirió servicios los recibió sin que eso haya tenido una implicación sobre el patrimonio familiar por haber necesitado servicios de salud extraordinarios. Bueno, de eso nos preciamos nosotros hoy. Este mecanismo, por lo menos a como se presenta, no parece ser la solución para el tema de listas de espera. Hay que verle otros aspectos que ya han mencionado Juliana y Erika sobre nuestras verdaderas capacidades. Y si no es un pago, sino un subsidio, el tema de subsidios se relaciona inevitablemente con la determinación de nuestras capacidades.

47:19 – 48:54

Como decía Brian Jarman, ustedes pueden hacer más con los recursos, y eso en el 87 cuando vino, bueno, el sistema que nosotros tenemos es un sistema universal, y uno de los dos cosas más importantes es que no es un sistema fragmentado como muy bien ilustraba Juliana en la última lámina, sino que es un sistema unificado, y es un sistema que tiene como un principio fundamental el de la equidad. Y esto es lo que hay que ponerse a reflexionar hoy en alguna otra oportunidad las que sean necesarias para entender qué significa una propuesta como esta de introducir una barrera económica como la que se comenta. Estas son las observaciones que quería hacerles. Es en buena hora que la alianza para una vida digna organiza esta reunión y posiblemente habrá que hacer otras y que otras voces también se manifiesten. Muchas gracias, y estamos muy atentos a oír los comentarios y preguntas, ya sea hoy o en algún otro momento, de las que queden en el chat. Muchas gracias.

48:54 – 49:24

José María Gutiérrez: Muchas gracias, Carlos, por tu presentación, lo mismo que a Erika y a Juliana. Vamos a escuchar ahora un muy breve video que le solicitamos a un colega colombiano, el doctor Leonardo José León Núñez, epidemiólogo de Colombia, quien nos va a describir brevemente en qué consiste este sistema que se ha aplicado en Colombia y que podría ilustrar el tema que estamos discutiendo. Así que, Helena, por favor, a ver si compartimos el video.

49:24 – 50:56

Leonardo José León Núñez: Muy buenos días, un gran saludo desde Colombia. En Colombia, el sistema de salud se cambia o se ajusta a partir de la ley 100 de 1993. En esa ley 100 de 1993 se organizan dos tipos de formas de ingresar al sistema. Una que es a través de algo que se llama el régimen contributivo, que en ese régimen contributivo están todas aquellas personas que perciben algún tipo de ingreso económico que es identificado por alguna parte del sistema colombiano y por lo cual deben hacer un pago para acceder a sus servicios de salud. Ese pago es sobre un porcentaje de lo que gana la persona mensualmente. Entonces, así, esta persona que está en el régimen contributivo puede afiliar beneficiarios con ciertas características: hijos dependientes hasta cierta edad, hijos en condiciones de discapacidad, padres con ciertas condiciones. Está el otro régimen de afiliación que es el régimen subsidiado, que es para todas aquellas personas que no perciben ingresos y que, como su nombre lo indica, el Estado y quienes cotizan al sistema porque tienen ingresos contribuyen para que estas otras personas tengan atención en salud, y estas personas en el régimen subsidiado también pueden afiliar beneficiarios.

50:56 – 53:47

Entonces cuando nosotros vemos acá que tenemos dos regímenes de afiliación una de las cuestiones que siempre ha llamado la atención es bueno y las personas van a empezar a devengar o a, perdón, a demandar más bien demandar servicios. ¿Cómo se hace para controlarse? Porque como todos sabemos, pues, los recursos en un país para hacer la atención en salud son limitados. Entonces cuando nacen los conceptos de los copagos y las cuotas moderadoras sí, los copagos qué vamos a entender como copagos y las cuotas moderadoras. Entonces miren que los copagos son esos recursos que paga la persona, ojo, la persona, ojo, que está beneficiaria de una persona en régimen contributivo o en el régimen subsidiado, sí, mientras que las cuotas moderadoras, las cuotas moderadoras, lo pagan exclusivamente los afiliados de aquellas personas que están en el régimen contributivo. Es así entonces que los copagos y las cuotas moderadoras se concibieron bajo el concepto de la equidad, la información al usuario, los conceptos, los principios, la aplicación general que no puede, ha simultaneidad de cobros entre estos. Y los copagos están solamente dirigidos a aquellos servicios que no son: servicios de promoción y prevención, no tienen copagos; servicios de materno perinatales, no tienen copagos; los programas de control de atención de enfermedades transmisibles, no tienen copagos; las enfermedades catastróficas y de alto costo no deberían tener copago, las atenciones. Los servicios que tienen cuotas moderadoras. ¿Qué servicios tienen cuotas moderadoras? La consulta externa médica, odontológica, paramédica de medicina alternativa aceptada, la consulta externa por médico especialista, la formulación de medicamentos o los medicamentos porque tienen cuotas moderadoras, la adquisición de medicamentos, los exámenes diagnósticos de laboratorio clínico ordenado de forma ambulatoria, o sea, por consulta externa, y los exámenes diagnósticos de imaginología ordenados de forma ambulatoria.

53:47 – 55:31

Para los niños y adolescentes de ciertos estratos socioeconómicos tampoco procede, y los niños y niñas víctimas de violencia física o sexual o todas las formas de maltrato, las mujeres víctimas de violencia físico sexual que hayan sido, pues, certificadas por autoría competente. En estos casos los copagos no proceden porque se vuelven una barrera. Ahora con el pasar de los años se ha identificado que los copagos deberían eximirse a ciertas poblaciones que tienen condiciones económicas difíciles y que no las pueden realizar, así como a personas que pudieran tener una condición aceptable o adecuada económicamente pero que no pueden realizarlo en ese momento. Con las cuotas moderadoras la historia es otra porque con las cuotas moderadoras se ha identificado, por ejemplo, entre, por ejemplo, entre en un estudio que hizo la Universidad Nacional de Colombia Estatal un estudio entre 2011 y 2018 donde identifican que el pago de la cuota moderadora, por ejemplo, el nivel 3, nivel tres porque hay niveles de personas afiliadas, hay niveles, nivel uno, nivel dos, nivel tres, los nivel uno son los que menos ganan y pagan menos cuotas moderadoras o su valor es más bajo y así sucesivamente, por ejemplo, los niveles tres pagan alrededor de 43,000 pesos colombianos, que eso vienen a ser más o menos 12 dólares, un poco más alrededor de 12 dólares, por este tipo de servicios que tienen cuotas moderadoras.

55:31 – 56:17

Mientras que los del nivel dos pueden estar pagando, más o menos, unos 4,5 dólares y eso se incrementa. Eso se ha vuelto una barrera de acceso para toda la población. También, dicho esto, el tema de los copagos y las cuotas moderadoras de debe ser analizado y estudiado de manera muy expedita teniendo en cuenta que los recursos de salud de cualquier sistema son finitos pero que tampoco se pueden volver en barreras de acceso a los servicios de salud de las personas y después en deudas impagables y difíciles de recuperar.

56:17 – 58:19

José María Gutiérrez: Muchas gracias al doctor Leonardo León Núñez. Esperamos que nos esté siguiendo a través del Facebook. Muchas gracias por su explicación y su intervención. Vamos a pasar primero, tal vez después me gustaría preguntarle a las panelistas y al panelista si quieren hacer un comentario con respecto a esta experiencia de Colombia u otro aspecto que quieran comentar con respecto a lo que se ha discutido. Pero voy a proceder a leer algunos comentarios de personas que están acompañando este evento. María Elena López menciona: «Exacto, Juliana, la volatilidad de las propuestas hace sentir que los problemas de la caja son insolubles.» También, María Elena López menciona: «Hay una decisión política del poder ejecutivo de boicotear a la caja.» Fabiola Acevedo nos dice: «El copago se usó en Colombia en el proceso de privatizar la salud pública. Creo que en Costa Rica vamos por este mal camino.» A continuación, Fredy Pacheco nos comparte este comentario: «Si se cae la caja, con ella se derrumban los cimientos de la paz social y nuevamente.» Fabiola Acevedo menciona: «Las listas de espera son reales o son producto de que quien tiene conexiones en la caja se las saltan y peor aún les facilita a los médicos corruptos hacer biombo como me pasó a mí cuando me diagnosticaron cáncer. Me programaron la operación para 4 meses y el director de cirugía oncológica me ofreció operarme de manera privada garantizando la quimio y la radio por la caja.» Mauricio Castro pregunta: «¿Para Don Carlos, usted plantea que se ha dicho que debemos hacer más con lo que tenemos? ¿A qué se refiere exactamente?» Queda esa pregunta, este, Carlos, ahí pendiente para que la abordés después.

58:19 –  59:46

Freddy Pacheco León menciona: «La Caja Costarricense del Seguro Social necesita más recursos, más recursos, pues entre otros el comportamiento demográfico está haciendo crecer el número de adultos mayores que a su vez son los que más demandan de los servicios de salud que ofrece con complicación en la institución. Digámosle sí, me perdí aquí, perdón, digámosle sí al aprovechamiento del oro del subsuelo en un área menor que el parque de la sabana en Crucitas. 120 millones generaría anualmente la explotación de 3 toneladas en 12 meses, oro que hoy no se está aprovechando pese a que pertenece a todos los costarricenses, etcétera.» Muchas gracias por su comentario. Guido Rojas Jiménez menciona: «Saludos compañeras y compañeros.» Fabiola Acevedo nuevamente menciona: «Lo que dice el doctor que está hablando es la versión neoliberal de la realidad. Hay otras versiones que recomiendo consultar, me refiero a la experiencia del copago en Colombia.» Esos son los comentarios que tenemos hasta ahora. Muchas gracias a las personas que los han efectuado.

59:46 – 1:00:00

Y bueno, le paso la palabra a Carlos que tenía una pregunta que le había dicho Mauricio Castro y luego a las compañeras para que elaboren algún aspecto que quieren desarrollar. Sí, Carlos, adelante.

1:00:00 – 1:01:41

Carlos Zamora: Sí, gracias, Mauricio, por la pregunta. Vamos a ver, Erika mencionó un dato de que existe capacidad ociosa. Nosotros tenemos que, yo tengo que decir que comparto esa opinión, que hay que el examen de nuestras del uso de nuestros recursos determina que hay capacidad ociosa en algunas áreas, no en todas. Eso para poder relacionarlo con el tema de subsidios tendría que demostrarse la incapacidad para atender la demanda. Mi opinión es que el rendimiento de los recursos ha disminuido en los últimos años y que la capacidad ociosa existe y que nosotros debemos esperar un mejor uso de esos recursos. Y cuánto compensaría, ahí ya entramos en detalles técnicos, pero básicamente, a eso me refería, existe capacidad ociosa, hay que trabajar mejor, hay que aprovechar los recursos. Por lo tanto, si los aprovechamos mejor, pues podemos hacer más con lo que, con lo que existe hoy en día. Hay áreas, hay otras áreas que necesitan un refuerzo importante de recursos, tanto humanos como tecnológicos. Pero igual, eso hay que examinarlo por los diferentes tipos de servicios que brinda la caja.

1:01:41 – 1:01:52

José María Gutiérrez: Muchas gracias, Carlos. No sé si este, Erika o Juliana, quieren referirse a alguno de los aspectos que se han tocado en los comentarios o en la participación del colega de Colombia. 

1:01:52 – 1:03:02

Juliana Martínez: A mí me gustaría. Bueno, en primer lugar, creo que el ejemplo de Colombia tiene un punto de partida de altísima fragmentación. Justamente, nosotros lo que querríamos es frenar nuestra trayectoria fragmentadora para no tener un sistema en donde se diferencia el acceso contributivo del no contributivo en cuanto a los servicios que se reciben. Nosotros venimos de una trayectoria de altísima unificación que justamente permitió que las personas que aporten lo que aporten tengan el acceso a los mismos servicios y que el acceso a los servicios lo defina la necesidad de las personas. Entonces, puedes aportar $200 o 2000 dólares de cuota, tu trasplante va a ser el mismo. Ahí se juega todo el partido, el día que se pierde eso, se pierde el corazón del funcionamiento de la seguridad social, que está en el corazón del pacto social costarricense y de haber hecho una sociedad integrada de la costarricense. Entonces, cuanto más unificada la arquitectura, más universalistas los resultados. Eso lo mostramos en un libro que escribimos con Diego Sánchez Ancochea en perspectiva comparada.

1:03:02 – 1:05:09

Lo comparamos con los únicos tres casos del sur global con los que se podría comparar, que son los de Uruguay, la isla de Mauricio en África y Corea del Sur, que en su momento fue del sur global antes de hacerse una potencia, y mostramos como de los cuatro casos que no llegamos ni siquiera a cinco dedos de una mano del sur global durante el siglo XX, Costa Rica fue el más exitoso, y mostramos como lo hizo justamente a partir de transformar de hacer un uso unificado de mecanismos de aseguramiento haciéndolo parecer un servicio nacional de salud. Entonces, con esto quiero subrayar que no es cualquier partido el que estamos jugando, estamos jugando el partido de, digamos, de los próximos 50 años de una sociedad conociendo un mecanismo tan potente de integración social. Ahora, ¿qué pasa? Es que, como lo bien lo menciona María Elena, o creo que también lo mencionaba Don Fredy Pacheco, no todos los actores que están jugando este partido están interesados en la paz social. Hay muchos actores que están jugando juegos de muy corto plazo y por eso yo digo que están jugando jenga. No están jugando ajedrez, no están viendo cómo llegan del otro lado y sacan al rey, sino que están jugando, que igual sería un problema que si se quiere destruir la seguridad social mediante un juego de ajedrez, pero jugar jenga es mucho peor porque jugar jenga es a sacar y sacar los cimientos de una torre que ya de por sí tiene problemas. Entonces, creo que en la volatilidad de las propuestas gubernamentales hay mucho de ese juego de jenga. Y que además, digamos, lo que el mensaje que se está dando es a muchos actores hacer cálculos de qué pedazo de los 6, 7% del producto interno bruto que administra el seguro de enfermedad y maternidad podrían llegar a administrar, y en el momento en que los actores están calculando eso, entonces, digamos que cambia todo toda la dinámica de ese ecosistema mixto de medicina público privada que tenemos en el país. Y acá quiero comentar el punto de Fabiola Acevedo cuando ella nos da este ejemplo de su experiencia tan dura en materia de cirugía oncológica, algo que no debió pasar.

1:05:09 – 1:07:17

Lo que le pasó a ella es básicamente lo que está planteando el gobierno o lo que estaba planteando el gobierno en noviembre, no sé si todavía lo plantea, de copago, pero de facto, es decir, ella tiene que poner el pago de bolsillo para una cirugía privada y la caja subsidia de manera pública expresado en la quimio y en la radioterapia. O sea, este juego de copagos de facto, digamos, donde la gente paga de bolsillo y la caja interviene con una parte del funcionamiento, está funcionando en toda la estructura de la seguridad social. Y acá tenemos una fuente del malestar y del enojo con la caja, porque Fabiola seguramente pagó su seguridad social, luego tuvo que ser invitada a pagar un biombo, y luego tal vez pagó privadamente para algo tan serio como una cirugía oncológica. Entonces, puede ser que el médico lo haya hecho con las mejores de las intenciones, como no dudo que pasa la mayor parte de las veces, el médico se ve enfrentado a una situación. «Tengo una paciente que necesita una cirugía rápida y tengo una lista de espera que no controlo de 4 meses. Le ofrezco la solución que está a la mano de mía como jugador individual que este lo hago rápido fuera, y Y utilizamos lo que es rápido adentro y así combinamos esa hacemos esa navegación público privada.» Entonces, no es necesariamente ni el lucro ni la maldad lo que anima este tipo de comportamientos. Puede ser que haya algunos casos de ánimo de lucro y puede ser que en otros casos también pues haya desinterés por la seguridad social. Pero el problema es que esta situación exista y yo creo que cuando yo les planteo que estamos en el dilema entre una coalición rentista y una coalición universalista. Es que este juego que viene de muchos años, durante mucho tiempo le permitió a ciertos profesionales que operan desde la seguridad social combinar la estabilidad de un ingreso público con digamos con ingresos privados a partir de de trasiego de pacientes. Ese juego se puede seguir jugando pero el pero la torre en este juego de jenga está a punto de poder desmoronarse y de que en realidad ese profesional empieza a competir con los hospitales privados por venderle la caja.

1:07:17 – 1:09:10

Y quiénes van a ganar en ese pulso? Por quién le ofrece a la caja los servicios. Yo pienso que en este, que es muy probable que van a ganar los jugadores más grandes. Entonces, mi punto es este cálculo individual de profesionales médicos que han hecho esta medicina mixta en la práctica en este momento corre muchos riesgos, y me parece que es el momento de ir al fondo de si es sostenible, porque si no es sostenible, entonces, el mejor cálculo sería aquel que ordena esta relación público-privada, que la ordena y la regula. En una de mis filminas, yo les puse el componente de alternativa de Mercado que Costa Rica está cero regulada, y yo creo que es cada vez de mayor urgencia una regulación de la relación público-privada, en el mejor interés de los profesionales que tienden ambas prácticas. Entonces, de no hacerlo, estamos frente a dinámicas rentistas que luego justifican propuestas como la que el gobierno hace hace unos meses de copago, o que justificaría que finalmente ustedes saben por qué la caja se llama caja. Se llama caja y no se llama servicio nacional de verdad de servicios de salud porque se creó como una caja. Se creó para juntar recursos y contratar servicios. Y eso duró meses porque enseguida las personas que administraban la seguridad social, 1941, 1942, 1943, se dieron cuenta de lo costoso que eso era y de que era muchísimo mejor con tener su propio dispensario, su propio manejo de hospitales. Eso no solo no ha cambiado en estos 80 años, sino que ahora sería mucho peor porque ahora sería, burro amarrado contra tigre suelto,

1:09:10 – 1:10:54

un mercado privado superpotente y en crecimiento que no había en 1940 con una institución con cero capacidades de regular su propia productividad interna, no digamos ya la que le contrate a terceros. Entonces, si era una mala idea en 1940, en el 2024 es mucho peor idea, pero esa idea de que podemos volver a ese modelo de caja ha estado en el en la cabeza y en las agendas de actores privados desde siempre, con la diferencia de que ahora pues es una propuesta animada desde la propia conducción del poder ejecutivo y también desde muchos actores que juegan desde adentro del sistema. Entonces, perdón por tomar tanto dos minutos, termino diciendo que cuando hablamos de estos temas es super importante que pensemos la arquitectura hoy y la trayectoria que crea. La propia propuesta de contratación de jornada de de servicios extraordinarios que se aprobó unánimemente en la junta directiva hace 10 días dice que uno de los objetivos de esa propuesta es poder tener mejores modelos de cálculo de lo que se contrata, algo necesario para poder poner en marcha el esquema de copagos que por ahora parece como suspendido como en pausa, que fue una de las críticas que se hizo, que la caja no puede contratar porque no sabe no tiene idea de lo que estaría pagando con esos copagos, y de hecho en los cálculos del documento técnico que circuló la la institución plantea pagar un porcentaje de lo que le cuesta la caja diciendo que en lo privado el servicio cuesta 3, 4, 5 o seis veces más de lo que le cuesta la caja, me explico..  

1:10:54 –  1:11:48

Entonces, pensemos no solo la foto de la medida sino el video, o sea como esa medida crea unos incentivos que son perversos para la utilización de los fondos públicos en el mediano y largo plazo, y que lejos de ampliar la oferta al final lo que te va a terminar haciendo es, cierro con este escenario que es: Okay, va, Hay un agente que puede pagar copagos y una gente que no puede. La que no puede pagar se va a quedar en el servicio netamente público en una suerte de sistema subsidiado a la colombiana, y la gente que puede pagar va a estar en un sistema que va a ser mixto donde las cotizaciones se van a combinar con copagos en un esquema al estilo uruguayo, que por cierto ha mejorado mucho desde la época en que Don Roberto Quiros Coronado lo vio se ha vuelto mucho más democrático pero sigue siendo un sistema donde los copagos son una barrera de acceso. Gracias.

1:11:48 – 1:12:37

José María Gutiérrez: Muchas gracias Juliana. Voy a permitirme leer antes de darle la palabra si un comentario sobre esto, un comentario que nos hace Don Julio Humphreys Vargas, quien menciona hablando de conflictos de intereses es el hecho de la selección y formación de especialistas, dado que hay interés en mantener la oferta muy por debajo de la demanda de dichos profesionales actualmente no se tiene idea de cuántos el país necesita, es decir, no solo la caja, el estado debe recuperar la potestad de declarar la inopia a fin de poder contratar especialistas extranjeros además el Ministerio de salud como ente rector es el que debe participar en la selección y formación de los mismos. El comentario que nos hace Don Julio Humphreys. Erika, no sé si querías comentar algo de lo que se ha hablado.

1:12:37 – 1:14:27

Erika Revelo: Sí, sí quería comentar un par de cosas super breves. Bueno, primero, mientras en Costa Rica estamos teniendo esta conversación sobre el copago, en Chile en septiembre del 2022 se eliminaron los copagos para el Fonasa, que es el fondo Nacional de salud. Aquí existen dos sistemas, el sistema público y el sistema privado y para el sistema público se eliminaron y hay una campaña de pago cero. Y hay muchos anuncios e información sobre cómo se eliminaron y cómo eso va a repercutir en beneficios para la población que tenía que sacar de su bolsillo para hacer un pago extra. Eso por un lado. Y en segundo lugar, como apuntó Juliana, o sea estamos teniendo una discusión equivocada. No deberíamos estar hablando de copago, deberíamos estar hablando de este la deuda del Estado deberíamos estar hablando de manejo institucional. Y por ejemplo, con respecto a la deuda del Estado, estoy trabajando un tema de la caja en los años 50 y me encontré un discurso de José Figueres Ferrer del 5 cu creo donde ya habla de la deuda del estado, y él dice que ese año pagaron la deuda que se había acumulado con la caja. Entonces la deuda del estado con la caja es histórica lo que sí cambia es que hay algunos gobiernos que la aumentan y hay otros que la bajan. Por ejemplo, en el 90 este cuando revisé actas de la junta directiva el gobierno de Calderón hijo aumentó considerablemente la deuda de la caja y la junta directiva Tuvo una gran discusión sobre Por qué le estaban permitiendo al Estado que este acumulara tanta deuda y este buscaron mecanismos para hacer que el estado pagara esa deuda.sí sí quería comentar un par de de cosas super breve. bueno primero mientras en Costa Rica estamos teniendo esta conversación sobre el copago en Chile en septiembre del 2022 se eliminaron los copagos para el FONASA que es el fondo Nacional de salud. Aquí existen dos sistemas el sistema público y el sistema privado y para el sistema público se eliminaron y hay una campaña de pago cero. Y hay muchos anuncios y e e información sobre cómo se eliminaron y cómo eso va a repercutir en beneficios para la población que tenía que sacar de su bolsillo para hacer un pago extra. eso por un lado. Y en segundo lugar  Como apuntó Juliana  o sea estamos teniendo una una discusión equivocada No deberíamos estar hablando de copago deberíamos estar hablando de este la deuda del Estado deberíamos estar hablando de manejo instituciona.l y  Por ejemplo con respecto a la deuda del Estado estoy trabajando un tema de la caja en los años 50 y me encontré un discurso de José figueres Ferrer del 5 cu creo donde ya habla de la de la deuda del estado. y él dice que ese año pagaron la deuda que se había acumulado con la caja. Entonces la deuda del estado con la caja es histórica lo que sí cambia es que hay algunos gobiernos que la aumentan y hay otros que la bajan. por ejemplo en el 90 este cuando revisé actas de la junta directiva el gobierno de  Calderón  Calderón hijo aumentó considerablemente la deuda de la caja y la junta directiva Tuvo una gran discusión sobre Por qué le estaban permitiendo al Estado que este acumulara tanta deuda y este buscaron mecanismos para hacer que el estado pagará esa deuda

1:14:27 – 1:15:36

Entonces es histórica, lo que pasa es que hay gobiernos que la aumentan otros que la bajan y estamos en una coyuntura donde parece que esa deuda ha aumentado considerablemente afectando en la prestación de los servicios. Y por último con respecto a lo que menciona la última persona de apellido Humphreys que Julio Don Julio Humphreys la formación de especialistas ese es otro tema que se las trae y que es muy importante consideremos que que solo hasta 2013 la caja tuvo el primer dictamen diagnóstico epidemiológico con respecto a la cantidad de especialistas que se necesitaban. Antes de esa fecha el CENDEISSS hacía recomendaciones a la gerencia médica Pero estas no eran vinculantes. es decir la gerencia médica podría decir Bueno nos dijeron que necesitamos no sé 500 especialistas pero únicamente vamos a contratar tantos. Entonces es un tema muy reciente este y que merece toda la atención de hecho supongo que por eso se intervino el CENDEISSS a mediados del año pasado y se han emitido una serie de informes sobre este los fallos que tenía el CENDEISSS con respecto a la formación de especialistas y ya con eso termino.

1:15:36 – 1:15:57

José María Gutiérrez: Muchas gracias Erika. Voy a leer un comentario de Guido Rojas Jiménez quien nos dice “excelente intervención de Juliana Martínez Franzoni. De un realismo brutal y con una claridad no dogmática excelente recuento histórico de la caja. Por cierto, es momento para agradecer el legado político institucional del benemérito de la patria Manuel Mora Valverde”. Gracias don Guido.

1:15:57 – 1:17:58

1:15:57 – 1:17:58

Yo quería traer a colación un tema llamémoslo de carácter político que mencionó creo Juliana en su en su intervención y es De qué manera la sociedad civil la sociedad costarricense los diferentes sectores de la sociedad  profesionales comunitarios sociales de diferente tipo. podemos estructurar un un proceso de movilización social y de reflexión sobre estos temas e incidir políticamente  sobre los destinos y la realidad de la caja del seguro social. creo que es un tema tremendamente importante para la vida social del país para nuestra identidad como colectividad para nuestros pactos sociales para nuestro estado social de derecho. y es un tema que debería trascender digamos el incluir pero trascender lo técnico y lo tecnopolítica para convertirse en un tema de activa participación ciudadana.  recuerdo sería hace unos 15 años que un proceso de base muy importante en el que participó Héctor felini y otras personas  que creo se denominó se denominó la caja que queremos un proceso que despertó mucha reflexión a nivel de base comunitaria y que culminó con un planteamiento específico que se presentó ante las autoridades de la caja. Entonces yo quisiera quisiera tal vez reflexionar un poco sobre la necesidad de generar sobre esta problemática de la caja y el destino de la caja.  Cómo generar procesos de base de reflexión comunitaria institucional etcétera que nos lleven a una a un mayor involucramiento de la de la de la sociedad   civil en general en la problemática de la caja. no sé si tienen algún alguna recomendación o alguna reflexión al respecto porque me parece esto muy muy importante. Claro que sí.

1:17:58 – 1:19:34

Juliana Martínez: Puedo opinar al respecto. Bueno, yo pienso que es un camino muy, muy importante. Parto de que en este momento no hay una interlocución gubernamental que permita un diálogo tecnopolítico razonable. Me parece que, digamos, la conducción del poder ejecutivo ha elegido un liderazgo polarizante, o sea, nutre de la polarización y se nutre de la identificación de enemigos y se nutre de una construcción, como dije antes, volátil de cuál es el problema y qué es lo que hay que hacer, y por lo tanto es muy difícil allí encontrar una interlocución. Entonces, creo que en este momento eso además está reflejando en una crisis de gobernabilidad de la caja costarricense del seguro social, que como bien mencionaba Erika este, este tampoco es un problema nuevo como no lo es el del endeudamiento. Y de hecho, digamos, la comisión de notables de la que fui parte durante el gobierno de Laura Chinchilla y muchos esfuerzos previos y posteriores documentaron un conjunto de conflictos de intereses que un poco abordaban la idea de que la caja es como un gran roble que con bastante matapalo, y que el gran reto es eliminar el matapalo preservando el roble. Y hoy lo que estamos viendo es cómo se le quitan ramas a ese roble y se le quitan ramas y se le quitan ramas y aumenta pues la densidad del matapalo. Entonces, yo creo que atravesando toda la sociedad costarricense y la caja es tan grande que es la sociedad costarricense, existe el roble y existe el matapalo y existen las dudas de por qué camino ir.

1:19:34 – 1:21:41

Entonces yo creo que la construcción de acuerdos sobre la importancia que este roble tiene para nosotros como sociedad, seamos proveedores de la caja seamos trabajadores trabajadoras seamos personas usuarias, digamos que todos tenemos para ganar muchísimo y para perder montones, de perder de tirar al niño con el agua sucia, si podemos hacer esos acuerdos En diferentes niveles creo que ese sería el camino. un camino de acumulación. y pongo un ejemplo en San Isidro de Heredia  hacer citas hacer citas sin hacer una fila es casi imposible. O sea siempre uno llama a las 6 cuando se abre la agenda y ya no hay citas. en San Rafael de Heredia que está a la par y yo justo vivo en la calle que viví de San Isidro de San Rafael eso no pasa y la gente hace las citas de manera telefónica y en línea sin ningún problema. quiere decir que algo está pasando en San Isidro que como comunidad organizada deberíamos poder resolver con la dirección de esa área de salud, desde abajo, no en la avenida segunda, no discutiendo con la presidente ejecutiva, no es un tema de ese orden. es un tema y es esta es una comunidad que luchó por esa clínica muchísimo y que en este momento se siente como estafada en que tenemos la clínica maravillosa pero no tenemos los procedimientos que hagan menos duro el acceso al primer nivel de atención. que por fin eliminen las filas a las 4 de la mañana,todo lo que eso implica para una familia. entonces pongo ese ejemplo simplemente para decir que hay muchas cosas tan sencillas como esas que que que podemos plantearnos  de manera conjunta resolver. pero yo creo que este es un momento donde los sectores organizados vinculados a los colegios profesionales y a los sindicatos, en particular a los sindicatos de las ciencias médicas, necesitan hacer una introspección muy seria de cuándo son parte del problema y cuándo son parte de la solución. yo creo que ellos quieren ser parte de la solución. Y eso implica que cosas como lo que le pasó a Fabiola no pueden pasar. Eso implica que si hay salas de cirugía en capacidad ociosa no pueden existir.

1:17:58 – 1:19:34

Juliana Martínez: Puedo opinar al respecto. Bueno yo pienso que es un camino Muy muy importante. parto de que en este momento no hay una interlocución gubernamental que permita un diálogo tecnopolítica razonable. Me parece que digamos el digamos la conducción del poder ejecutivo ha elegido un liderazgo polarizante. o sea nutre de la polarización y se nutre de la identificación de enemigos y se nutre de una construcción como dije antes volátil de cuál es el problema y qué es lo que hay que hacer. y por lo tanto es muy difícil allí encontrar una interlocución. entonces creo que en este momento eso. Además está reflejando en en una en una crisis de gobernabilidad de la caja costarricense del seguro social. que como bien mencionaba Erika, tampoco es un problema nuevo como no lo es el del endeudamiento. y de hecho digamos la la comisión de notables de la que fui parte durante el gobierno de Laura Chinchilla y muchos esfuerzos previos y posteriores documentaron un conjunto de conflictos de intereses que un poco abordaban la idea de que la caja es como un gran roble que con  bastante matapalo. y que el gran reto es eliminar el matapalo preservando El Roble. y hoy lo que estamos viendo Es Cómo se le quitan ramas a ese roble y se le quitan ramas y se le quitan ramas y aumenta pues la densidad del matapalo. Entonces yo creo que atravesando toda la sociedad costarricense y la y la la caja es tan grande que es la sociedad costarricense, existe el roble y existe el matapalo y existen las dudas de Por qué camino ir. 

1:19:34 – 1:21:41

Entonces yo creo que la construcción de acuerdos sobre la importancia que este roble tiene para nosotros como sociedad, seamos proveedores de la caja, seamos trabajadores, trabajadoras, seamos personas usuarias, digamos que todos tenemos para ganar muchísimo y para perder montones, de perder de tirar al niño con el agua sucia, si podemos hacer esos acuerdos. En diferentes niveles creo que ese sería el camino, un camino de acumulación, y pongo un ejemplo en San Isidro de Heredia hacer citas sin hacer una fila es casi imposible. O sea siempre uno llama a las 6 cuando se abre la agenda y ya no hay citas. En San Rafael de Heredia, que está a la par y yo justo vivo en la calle que viví de San Isidro de San Rafael eso no pasa y la gente hace las citas de manera telefónica y en línea sin ningún problema. Quiere decir que algo está pasando en San Isidro que como comunidad organizada deberíamos poder resolver con la dirección de esa área de salud, desde abajo, no en la avenida segunda, no discutiendo con la presidente ejecutiva, no es un tema de ese orden. Es un tema y es esta es una comunidad que luchó por esa clínica muchísimo y que en este momento se siente como estafada en que tenemos la clínica maravillosa pero no tenemos los procedimientos que hagan menos duro el acceso al primer nivel de atención, que por fin eliminen las filas a las 4 de la mañana, todo lo que eso implica para una familia. Entonces pongo ese ejemplo simplemente para decir que hay muchas cosas tan sencillas como esas que podemos plantearnos de manera conjunta resolver. Pero yo creo que este es un momento donde los sectores organizados vinculados a los colegios profesionales y a los sindicatos, en particular a los sindicatos de las ciencias médicas, necesitan hacer una introspección muy seria de cuándo son parte del problema y cuándo son parte de la solución. Yo creo que ellos quieren ser parte de la solución. Y eso implica que cosas como lo que le pasó a Fabiola no pueden pasar. Eso implica que si hay salas de cirugía en capacidad ociosa no pueden existir.

1:21:41 – 1:23:23

Eso quiere decir que, como si he visto documentación, estamos perdiendo 38,000 horas de cirugía anuales porque los quirófanos empiezan tarde y son tantos que cuando sumamos, son miles de horas, eso no debería estar pasando. Eso quiere decir que el señor que me arregló el carro la semana pasada, que estaba en la sala de operaciones el lunes y el médico no llegó y ya estaba listo y tuvieron que decirle no, lamentablemente hoy no le podemos hacer la cirugía y va de nuevo, eso no puede pasar. Y yo creo que, que eso no pase, no es en una institución con esta crisis de gobernabilidad solamente una decisión de la presidenta ejecutiva o de la avenida segunda. Justamente esta crisis de gobernabilidad crea oportunidades que son las oportunidades de dar mucho más espacio para que haya coaliciones Pro universalismo. Ese es el tema. Y por supuesto que no es fácil porque en este contexto, quien haga las cosas mejor puede verse penalizado. Y hemos visto, yo conozco personalmente excelentes funcionarios que han estado saliendo de la institución porque por las presiones de querer hacer las cosas bien, y hablo de casos que tal vez cada quien conoce alguno a nivel de cuadros técnicos de las oficinas centrales, excelentes con retiros anticipados por porque en este momento cuando se denuncian las cosas mal hechas se arriesga todo. Entonces no es fácil pero digamos, eso es más fácil si en lugar de ser una persona, dos personas, tres personas, son una organización, dos organizaciones, tres organizaciones y si no son solo las personas organizadas que trabajan para la caja sino también las usuarias. Entonces, lo que planteas José María, me parece que es en este momento el camino de la incidencia, de la acumulación y de hacer cosas prácticas que resuelvan estos problemas.

1:23:23 – 1:24:45

José María Gutiérrez: Muchas gracias. Tenemos aquí una consulta de Fabiola Acevedo quien dice “consulta ¿qué ha dicho la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica?”. Yo creo que habría que preguntar a las autoridades de la Facultad de Medicina a ver en qué medida se ha participado en estas discusiones pero yo aprovecho esta consulta para mencionar la importancia que tienen las universidades públicas en este tipo de discusiones. Tenemos aquí dos colegas de la Universidad de Costa Rica quien investigan y trabajan y divulgan conocimiento sobre este tema. Carlos ha tenido también relación con la universidad de Costa Rica. Pero en general me parece que es un llamado para que ese en ese conjunto de actores de la sociedad que tenemos que participar para incidir en el destino de la caja y de otras instituciones del estado social de derecho, las universidades públicas juegan un papel muy importante, lo han jugado y lo tienen que jugar en el futuro.

1:24:45 – 1:25:30

Tenemos un comentario de Dayana Ureña Solís quien dice “excelente programa, muy importante conocer sobre el copago pero sin duda no debemos perder el norte de exigir el pago de la deuda del estado en la caja de seguro social”. Fabiola Cevedo menciona que “la actual rectora de la Universidad de Costa Rica hizo una acción muy correcta al publicar en el periódico universidad los resultados de la investigación sobre la contaminación del agua”. Bien, por el momento no tenemos más comentarios. No sé si alguna de las panelistas o el panelista quisieran, tal vez ya ir cerrando este foro con una opinión o participación final. Tal vez empezamos en orden contrario. Carlos.

1:25:30 – 1:26:24

Carlos Zamora: Bueno, gracias José María. Yo creo que han sido muy claras las exposiciones de Erika y de Juliana para concentrarnos en que este no es el problema principal que tenemos, que está, que es otra la discusión. Pero hablando de la posibilidad de copagos, bueno, debemos esperar estudios, debemos esperar fundamentos y debemos entender mejor cuáles son las implicaciones y si queremos introducir ese camino, que es el camino de poner barreras económicas en el sistema y si eso concuerda con el tipo de modelo de seguro de salud que nosotros aspiramos.

1:26:24 – 1:28:28

José María Gutiérrez: Muchas gracias Carlos. Tiene la palabra Erika.

1:26:28 – 1:27:46

Erika Revelo: Bueno, como comentario final, tal vez más allá de lo académico, es importante que como sociedad nos involucremos con los servicios que presta la caja directamente. Es decir, hay mucha gente que simplemente cotiza. Mucha gente de estratos medios. altos y que no utilizan los servicios de la caja, no va a un Ebais, no sabe cómo son los servicios, qué servicios se prestan, cómo se sacan las citas. Y eso es muy importante hacer esa labor, es muy importante para fiscalizar los servicios. Por ejemplo, hace un par de meses fui a la caja por mi receta mensual de clorfenamina, soy súper alérgica, y resulta que se había ido el sistema y entonces fue un caos y ahí pude observar cómo funcionaba el Ebais de Mercedes de Montes de Oca porque se había ido el sistema y entonces los unos doctores simplemente dijeron: «No vamos a atender porque no tenemos las condiciones necesarias», «no vamos». Las chicas de de de recepción les habían dado la orden de que siguieran atendiendo y entonces yo pues le pregunté a un doctor que si había un protocolo, me dice no, no hay ningún protocolo entonces bueno fue un caos yo me fui para mi casa y resulta que que estaba impresionada con el servicio que se estaba brindando y le escribí un correo a la junta de salud. 

1:27:46 – 1:28:39 

De la junta de salud me reenviaron el correo con el director del centro. Pero el punto de esto es que, conozco muchas personas que simplemente hacen su pago mensual a la seguridad porque es obligatorio, pero desconocen cómo funciona el sistema y si como sociedad, especialmente las capas medias y las altas, no utilizamos los servicios de la caja, el servicio, la calidad de la atención va a seguir deteriorándose. Entonces hay que estar ahí fiscalizando, haciendo el comentario, haciendo las preguntas incómodas, haciendo los comentarios en las quejas. Hay que volverse esa persona para exigir y tener un servicio de calidad como un primer peldaño, ¿verdad?, y de ahí seguir escalando como grupos para poder solicitar servicios de atención expeditos, eficaces, igualitarios. 

1:28:39 – 1:29:07

José María Gutiérrez: Muchas gracias. Antes de darle la palabra a Juliana, voy a leer un par de comentarios que nos han llegado recientemente, uno de Julio Humphrey que dice: «Los usuarios tenemos una organización creada por ley, me refiero a las juntas de salud, conse consejo Regional de juntas y consejo consejo nacional de juntas de salud». Y ahora sí, Juliana, adelante con tu intervención de cierre, por favor. 

1:29:07 – 1:30:39

Juliana Martínez: Sí, retomo un punto que, pues, que no abordamos en profundidad pero que tanto el doctor Zamora como Erika han planteado antes, que tiene que ver con la pandemia. No en el 2020 se hicieron un 60 por menos de cirugías que las previstas, se hicieron 40590 en vez de 102,000 entonces, obviamente eso tuvo un efecto en los tiempos de espera enormes y eso ha pasado no solo en Costa Rica sino en el mundo. El tema es que esa esa coyuntura tan complicada vino en un momento en que ya teníamos problemas entonces mi mi percepción es que los los niveles de productividad posteriores a ese momento en lugar de retomar los niveles previos y los esfuerzos que se venían haciendo para cortar los tiempos de espera más bien se han relajado aún más. Y entonces al punto de si el problema de las listas de espera es real o es inducido, yo creo que hay una mezcla de realidad con inducción no, entonces que si quienes estamos pensando que la que la seguridad social es tan fundamental como el oxígeno para una sociedad integrada entonces necesitamos reconocer que hay este problema pero también reconocer que que este problema se está aprovechando y se está potenciando para para un camino que es fragmentador y por lo tanto des universalizados frenar no alcanza con defender la seguridad social en abstracto sino que lo tenemos que hacer resolviendo los problemas concretos.

1:30:39 – 1:31:45

Y eso exige que digamos en esta disyuntiva entre que mencionaba ahora Erika la salida de no usar los servicios o simplemente usarlos sin sin sin ningún ninguna queja o la voz que escojamos la voz verdad que colectivamente podamos utilizar la voz con z para plantear que tenemos todas las condiciones con todo y del endeudamiento público etcétera, para que nuestra seguridad social esté a la altura de los problemas que enfrentamos como sociedad y que a nivel global hay un consenso post pandémico que como vino esta pandemia va a haber otras pandemias y cuando no sean pandemias vamos a estar enfrentando las consecuencias del cambio climático y que estas sociedades multicrem entrando necesitan más que nunca de Estados fuertes no solo en salud pero también en salud para hacerle frente colectivamente a esos retos y que no va a haber dinero en el bolsillo que alcance para enfrentar individualmente esos riesgos que que se avecinan no solo los viejos sino estos nuevos riesgos de una sociedad multicrisis.

1:31:45 – 1:33:21

José María Gutiérrez: Muchas gracias. Bueno, vamos llegando al final de este foro muy rico, muy lleno de ideas y de estímulo para luchar por esa institución tan querida que es la caja. Agradezco muchísimo en nombre de la alianza por una vida digna a Erika, a Juliana, a Carlos y a las personas que nos han acompañado. Les comento que estos foros de la alianza por una vida digna quedan colocados en el canal de YouTube de la alianza por una vida digna para las personas que no pudieron acompañarnos hoy o para quienes sí nos acompañaron, comunicar y compartir, este este valioso este valioso evento este valioso foro y voy a permitirme hacer unas reflexiones finales amarrando algunas de las ideas que se han dicho el día de hoy. Presenciamos en la actualidad y se ha comentado eso iniciativas diversas de tipo político que procuran erosionar y socavar aspectos claves de la seguridad social y de la caja costarricense seguro social, esto se refleja en el debilitamiento en la gobernabilidad de la institución, en plantear dudas infundadas sobre la sostenibilidad financiera de la caja, en la reducción del financiamiento de importantes obras de inversión, en la reducción del financiamiento del Estado a la caja y en propuestas que como la idea de los copacos buscan abrir canales de privatización que resquebrajan ese esa filosofía de unidad y de universalidad y que quebraría aspectos centrales de precisamente lo que ha caracterizado la caja y su fortaleza como la universalidad, la equidad y la solidaridad.

1:33:21 – 1:34:04

Ante este escenario que ha quedado muy claro en las presentaciones del día de hoy corresponde a los más amplios sectores sociales profesionales institucionales y comunitarios de nuestro país valorar en su debida magnitud la relevancia de la caja como elemento fundamental de nuestra vida colectiva y defender a toda costa su estabilidad y sus principios básicos. Este es un tema que como dijimos y se comentó convoca una amplia participación social en defensa de esta valiosísima institución. Nuevamente muchísimas gracias a las personas panelistas, a las personas que nos acompañaron hoy por el Facebook Live y que tengan todas y todos muy buenas noches.